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2025 SABCS深度直击：当顶级专家遇上AI——复杂乳腺癌病例的“灰度”决策

01月05日

整理：肿瘤资讯

来源：SABCS官网

2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，一场别开生面的临床病例讨论会成为焦点。会议由Harold Burstein教授主持，汇聚了外科、肿瘤内科、病理科、放疗科、影像科的顶尖专家及患者代表，同人工智能（AI）一道对临床复杂病例进行深度解析。这不仅是传统多学科诊疗（MDT）的展示，更是“人类智慧”与“人工智能”的直接对话。本次讨论直击临床实践中充满争议的话题：当生物学特征与解剖学分期不一致时，该如何取舍？当AI给出的答案与专家的临床直觉相悖时，又该如何抉择？

病例一：高危HR+/HER2-乳腺癌的治疗次序与淋巴结处理

病例描述

患者为42岁绝经前女性，确诊多灶性T2N1乳腺癌。其中最大肿瘤直径2.5 cm，影像学提示1枚异常淋巴结，但临床查体未触及。病理结果显示为浸润性导管癌（IDC），组织学分级3级，ER（+），PR（+），HER2（-）。从外科角度评估，患者不适合保乳手术，需行全乳切除术。

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专家讨论与观点交锋

淋巴结活检的必要性：
针对这枚影像学异常但临床不可触及的淋巴结，外科专家Olga Kantor教授态度明确，主张在开展进一步治疗前先对该淋巴结进行活检。她认为，患者年轻且处于绝经前，可能需要化疗，明确淋巴结状态有助于指导新辅助治疗决策。放疗专家Jonathan Strauss教授补充道，即便新辅助化疗能使淋巴结转阴（pCR），术前活检的重要性会降低，但初始阶段明确分期仍存在必要。
先手术还是先新辅助治疗？
这是本次讨论的第一个分歧点。尽管患者需接受全乳切除，新辅助治疗无法带来“保乳”获益，但肿瘤内科专家Kevin Kalinsky教授指出，对于此类激素受体阳性（HR+）、HER2阴性（HER2-）且分级较高的肿瘤，新辅助治疗的意义在于观察药物敏感性及潜在的腋窝降期，这可能影响后续腋窝手术范围。
不过，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授提出了不同视角。他表示，在中国，针对此类HR+/HER2-乳腺癌，由于其对化疗敏感性相对较差，若仅存在一枚小淋巴结可疑且患者不参与临床试验，外科医生往往倾向于直接手术——因为无论如何患者都需接受全乳切除，新辅助治疗的获益并不像三阴性或HER2阳性（HER2+）乳腺癌那样明确。
基因检测与AI建议：
William Gradishar教授认为，了解肿瘤的基因风险或许有助于判断患者是否为化疗获益人群，进而间接影响治疗决策。Mohammad Jahanzeb教授展示了AI的建议：AI推荐新辅助化疗。这与多数欧美专家的意见一致，属于标准的指南式回答。

病例二：基因检测低风险、淋巴结阳性患者的“减法”治疗

病例描述

患者为44岁绝经前女性，因筛查发现乳腺癌，已接受保乳手术。病理显示肿瘤大小1.6 cm，组织学分级1级，前哨淋巴结活检提示1/4阳性。免疫组化显示ER（+），PR（+），HER2（-）。Oncotype DX复发评分为12分。

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专家讨论与观点交锋

RxPONDER研究的落地与去化疗争议：
Kevin Kalinsky教授（RxPONDER研究主要研究者之一）指出，尽管RxPONDER研究总体显示绝经前淋巴结阳性患者可从化疗中获益，但具体到该病例——1级肿瘤、T1病变、极低RS评分（12分），化疗的绝对获益微乎其微。结合RSClin工具的预测，他认为可豁免化疗。病理专家Hannah Wen教授强调，病理医生对“1级”的判定极具信心，这种低分级生物学特征进一步支持了去化疗的决策。患者代表Beth Love指出，患者常对“去化疗”方案的安全性存在顾虑，因此充分的沟通与患者教育至关重要。
CDK4/6抑制剂的地位与AI局限：
William Gradishar教授认为，尽管该患者可能处于研究入组标准的边缘，若豁免化疗，联合CDK4/6抑制剂强化内分泌治疗是合理的选择之一。
而AI的建议为给予辅助化疗（TC或AC-T）。AI未能像人类专家那样综合考虑低分级、低RS评分等细节，做出了可能属于“过度治疗”的推荐。这一结果暴露了AI目前尚无法完全替代临床医生经验判断的局限性。

现场热点：真实世界疑难病例

会议后半程，现场观众提出的疑难病例将讨论推向高潮。

1.双侧乳腺癌：大汗腺癌与微小浸润

病例描述

一名51岁患者确诊双侧乳腺癌。

右侧：1.1 cm三阴性乳腺癌，Ki-67指数极低（0-5%），且具有大汗腺特征（AR阳性）。
左侧：5.5 cm广泛导管原位癌（DCIS），伴一处微小浸润，HER2（3+），淋巴结阴性。

专家讨论

针对右侧（大汗腺癌）：
病理专家Hannah Wen教授指出，大汗腺亚型虽分子分型为三阴性，但通常表达AR，生物学行为较惰性。
关于是否化疗，邵志敏教授考虑到这是一类特殊的“温和”三阴性乳腺癌，且患者存在合并症，若必须治疗，更推荐采用口服卡培他滨作为折中方案，而非强效静脉化疗。William Gradishar教授也表示，若确认为此亚型，化疗获益极小，可讨论豁免化疗。
针对左侧（HER2+微小浸润）：
Kevin Kalinsky教授指出，针对这一侧的微小浸润灶，若决定化疗，可考虑CMF方案（考虑到患者合并症）。但他特别强调，对于如此微小的浸润灶，不建议给予HER2靶向治疗。

2. 短期术前内分泌治疗的窗口期

现场观众提问：是否可借鉴POETIC研究，利用术前3周的内分泌治疗“窗口期”观察Ki67变化，以此决定是否需要化疗？

专家回应

邵志敏教授回应道，在复旦大学附属肿瘤医院，除临床试验外，较少常规开展这种新辅助内分泌治疗测试。他指出，对于Luminal型乳腺癌，即便进行新辅助治疗，pCR率也极低，因此很难仅凭短期反应指导长期化疗决策。

3. 影像学尺寸与免疫治疗的边界

病例描述

58岁三阴性乳腺癌患者，淋巴结阴性，肿瘤不可触及。超声显示大小1.8 cm，MRI显示2.2 cm。是否应依据MRI测量的尺寸（>2 cm）采用Keynote-522方案（含帕博利珠单抗的强化新辅助治疗）？

专家讨论

影像学视角：影像专家Maxine Jochelson教授力挺MRI检查，指出在大型研究中，MRI对肿瘤尺寸的测量通常比超声更准确。
临床决策：尽管AI基于MRI测量的2.2 cm推荐了Keynote-522方案，但现场专家组意见一致，倾向于直接手术。Harold Burstein教授总结道，对于不可触及、淋巴结阴性且处于临界大小的肿瘤，使用毒性较大的免疫联合化疗方案属于过度治疗。

4. 延长辅助治疗的困惑

病例描述

51岁女性患者，T1c N1mi（微转移），ER>95%，Oncotype DX评分2分。已完成5年他莫昔芬治疗。BCI（乳腺癌指数）检测显示延长内分泌治疗无获益，但提示10年远期复发风险为10%。

专家讨论

Kevin Kalinsky教授建议使用RSClin工具的远期复发模块进行评估。他指出，鉴于Oncotype DX评分极低（2分），远期复发评分能为患者提供更多预后参考信息。面对BCI提示无获益的结果，专家组倾向于不再延长内分泌治疗。

5. “极简主义”患者

病例描述

49岁患者，因腺上皮不典型增生（ADH）切除术中发现1 mm浸润癌，MRI检查阴性。患者拒绝过度治疗。

专家讨论

Olga Kantor教授结合SOUND和INSEMA试验精神，认为对于MRI阴性且病灶极小的患者，可豁免前哨淋巴结活检。Jonathan Strauss教授建议后续可行部分乳腺放疗（PBI）。

会议总结

本次会议清晰展现了人类专家在面对“数据边界”时的灵活性。即使AI能快速提供标准建议，但在处理大汗腺癌的特殊化疗方案、依据微小浸润灶豁免靶向治疗，以及面对临界尺寸肿瘤拒绝过度医疗时，MDT团队展现了AI尚未具备的临床智慧。因此，在循证医学框架内，结合患者生物学特征与个人意愿进行“精准降阶梯”治疗，仍是人类医生的核心价值所在。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-slb