前列腺癌作为全球和我国男性中发病率持续攀升的恶性肿瘤，尤其在中国，患者确诊时多已处于中晚期，对临床诊疗构成了严峻挑战。在与前列腺癌的长期抗争中，雄激素剥夺治疗（ADT）因其通过抑制雄激素的产生与作用，有效阻断前列腺癌细胞生长，始终居于系统治疗的核心基石地位。然而，前列腺癌患者经ADT单药治疗最终不可避免地会发展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），这一重大临床难题不断推动着药物治疗策略的革新。基于此，【肿瘤资讯】特邀暨南大学附属第一医院郭泽雄教授，系统回顾前列腺癌诊疗策略，从早期PSA筛查和早期局限性前列腺癌的治疗策略，到转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC）阶段的联合强化治疗，再到转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段的核药精准治疗，分阶段深入剖析当前前列腺癌治疗的现状与未来革新图景。
暨南大学附属第一医院泌尿外科主任
广东省泌尿生殖协会泌尿微创学分会副主任委员
广东省医学教育协会人工智能医学机器人专委会副主任委员
广东省泌尿生殖协会泌尿腹腔镜及机器人分会副主任委员
广东省医师协会泌尿外科分会常委
广东省医院协会泌尿外科专委会常委、外科机器人远程学组组长
美国加州大学旧金山医疗中心访问学者擅长泌尿生殖系肿瘤的机器人及腹腔镜微创手术、上尿路损伤修复重建、泌尿道结石的腔内微创手术，曾获“国家科技进步二等奖”、医院“最受欢迎医师奖”等，在Cancer research、Clinic cancer research等刊物发表论文20余篇。
前列腺癌早期PSA筛查及早期局限性前列腺癌的治疗策略
PSA早期筛查
前列腺癌的早期诊断对于提高治愈率至关重要。前列腺特异性抗原（PSA）检测是目前推荐的首选筛查手段，临界值通常设为4.0 ng/ml [1]。此外，直肠指检（DRE）和多参数磁共振成像（mpMRI）是诊断的重要辅助手段，PSMA标记的PET/CT能提高诊断的阳性率，而前列腺穿刺活检仍是确诊的金标准。
早期局限性前列腺癌的治疗策略
对于确诊的早期局限性前列腺癌，治疗选择趋于个体化，主要包括根治性前列腺切除术（RP）、放射治疗（RT，包括外放疗EBRT或近距离放疗）和主动监测（AS）。主动监测适用于特定的低危或极低危患者，但需要配合密切随访。对于中高危局限性前列腺癌，机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术（RP），或者EBRT联合ADT是目前主要的根治性治疗选择 [2]。
生化复发（BCR）的管理与ADT介入
生化复发（BCR）是指根治性治疗后PSA水平再次升高，是疾病进展的重要信号 [3]。BCR的管理需根据复发风险分层进行。对于高危BCR患者，尤其是在RP后出现不良病理特征（如淋巴结转移）的患者，辅助或早期挽救性ADT联合放疗已成为重要策略 [2, 4]。近年来，强化治疗前移的趋势日益明显，临床试验（如EMBARK试验）的证据已支持在高危BCR患者中，早期ADT联合新型内分泌药物（如雄激素受体通路抑制剂[ARPIs]）能显著改善预后。
转移性激素敏感性前列腺癌 (mHSPC) 治疗
mHSPC治疗策略的革新：从单药ADT到联合强化
在mHSPC阶段，ADT单药治疗曾是标准治疗，但大多数患者在18-24个月内会进展为CRPC [5]。为延缓耐药、延长生存，治疗策略已革新为以ADT为基础的联合强化治疗。
多项大型III期临床试验证据（如CHAARTED, STAMPEDE, LATITUDE, ARCHES等）已证实，ADT联合ARPIs（如阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺）相较于ADT单药治疗，可显著改善患者的总生存期（OS）和影像学无进展生存期（rPFS）[6]。
对于特定高肿瘤负荷或高风险人群，三联疗法（ADT + ARPI + 多西他赛）进一步提升了疗效。例如，ARASENS研究显示，达罗他胺+ADT+多西他赛的三联疗法使mHSPC患者的死亡风险降低了32.5% [3]。PEACE-1研究也证实了ADT+多西他赛+阿比特龙的生存优势 [7]。
mHSPC治疗的长期毒性管理
随着联合强化治疗的应用和患者生存期的延长，ADT及联合治疗相关的长期副作用管理愈发重要。ADT可引起心血管事件、骨质疏松（易导致骨相关事件SREs）、代谢综合征和疲劳等 [2]。NHT药物也各有其不良反应谱，如盐皮质激素相关不良事件、疲劳、跌倒甚至皮疹等。因此，临床医生需密切监测并管理这些毒性，以保障患者的生活质量。
转移性激素抵抗性前列腺癌 (mCRPC) 治疗
mCRPC的诊断标准与治疗挑战
mCRPC是指在持续ADT治疗导致血清睾酮达到去势水平后，出现PSA进展或影像学进展。其发生机制多样，包括AR过表达、AR突变、AR剪接变异体（如AR-V7）产生以及旁路信号通路激活等 [8]，治疗面临巨大挑战。
mCRPC的系统性治疗新选择
维持ADT仍是mCRPC的基础。在此基础上，治疗选择还包括二代ARPIs，化疗和PARP抑制剂。应用ARPIs（如阿比特龙、恩扎卢胺）或化疗（多西他赛、卡巴他赛）进行序贯治疗是mCRPC的标准策略。对于携带BRCA1/2等同源重组修复（HRR）基因突变的mCRPC患者，PARP抑制剂（如奥拉帕利、他拉唑帕利）联合ARPIs（如阿比特龙或恩扎卢胺）已显示出显著的rPFS获益（如PROpel研究 [9] 和TALAPRO-2研究 [10]），开启了mCRPC的精准治疗。基于此，常规进行基因检测对于mCRPC患者至关重要 。
精准治疗的核医学新篇章：核药
核药（放射性药物）治疗是mCRPC领域的重大突破。其原理是利用放射性核素靶向肿瘤细胞。其中，靶向PSMA的放射性配体治疗（RLT），特别是177Lu-PSMA-617，已显示出强大疗效。VISION研究证实，对于既往接受过ARPI和紫杉类化疗的mCRPC患者，在标准治疗基础上联合177Lu-PSMA-617可显著提高患者的中位PFS（8.7 vs 3.4个月）和OS（15.3 vs 11.3个月）[11]。此外，核药联合其他治疗（如PARP抑制剂）以及在更早期阶段（如mHSPC）的应用探索也在进行中。
ADT药物的剂型革新与临床价值
在ADT药物中，促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂（如戈舍瑞林）是临床最常使用的方案之一。传统的戈舍瑞林植入剂（16G粗针头）在注射便利性和药物释放平稳性方面存在局限。近年来，2.2类改良型新药——戈舍瑞林微球的出现，代表了ADT剂型的重大革新。戈舍瑞林微球采用肌肉注射，注射针头直径仅0.8毫米（21G针头），极大改善了患者的注射体验和依从性。I期临床研究显示，戈舍瑞林微球比植入剂型释放更平稳，血药浓度波动更小 [12]。一项III期非劣效性研究证实，戈舍瑞林微球在疗效上不逊于皮下植入剂（第29天去势率：99.3% vs 100.0%），且注射部位不良反应发生率为0，疼痛严重程度更低 [13]。这种剂型革新在确保“更强去势”的同时，兼顾了安全性与患者依从性，为需要长期ADT的患者提供了更优选择。
先进团队引领泌尿肿瘤诊疗迈向新高度
先进诊疗手段的落地执行离不开先进的医疗团队，暨南大学附属第一医院泌尿外科自1989年独立建科以来，现已发展成集医疗、科研、教学为一体的高水平团队，拥有20名医生，其中主任医师9名，博士生导师和硕士生导师9名，15人拥有博士学位。科室秉承“做专、做细、做大、做强”理念，在40余年发展中形成了泌尿肿瘤、泌尿结石、肾移植、男性及尿控四大亚专科协同发展格局，并成立了前列腺疾病诊疗中心等特色优势中心。
在特色诊疗方面，科室广泛开展以微创技术为核心的各类手术，运用机器人辅助及腹腔镜技术开展各类泌尿生殖道肿瘤的微创根治性手术及保留器官功能的肿瘤切除术，以及上尿路损伤的各类修复重建手术。科室碎石取石设备齐全，开展各种微创腔内取石术，运用微创经皮肾镜、输尿管镜、体外振波碎石等治疗各种复杂性泌尿道结石，结石清石率高，有效性突出，同时显著降低术后并发症。在男性显微外科手术及尿控障碍的电生理技术特色治疗方面处于国内领先水平，相关技术获批国家和省级推广项目。肾移植历史悠久，自1992年开展首例手术至今已完成1000余例次，成功率和移植肾存活率在区域内领先。2023年在全省率先开展了腹腔镜下自体肾移植术。
此外，前列腺疾病诊疗中心通过系统性创新，优化诊疗流程，凭借核医学科的优势地位，开展PSMA标记的前列腺癌一体化诊治能力，率先开展前列腺癌核药研究及临床治疗。
总结与展望
目前，前列腺癌的诊疗模式已形成完整的体系：从依赖PSA筛查的早诊早治，到mHSPC阶段以ADT为基石的联合强化治疗，再到mCRPC阶段基于生物标志物（HRR）和核药（PSMA-RLT）的精准打击。在这一全程管理中，ADT的基石地位始终稳固。以戈舍瑞林微球为代表的2.2类改良型新药，通过技术创新，在保证强效去势的同时，显著提升了安全性和患者依从性，为ADT的长期应用提供了坚实基础。展望未来，对CRPC耐药机制的深入理解、新型靶点药物（包括免疫疗法）的开发，以及不同治疗手段（局部治疗、系统治疗、核药）的优化组合，将是未来的研究重点。同时，泌尿外科、肿瘤内科、放疗科和核医学科等多学科协作（MDT）在前列腺癌患者的全程管理中将继续发挥核心作用。
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