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背阔肌皮瓣在乳腺癌术后缺损修复与重建中的临床应用与技术解析

2025年12月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌外科治疗已进入兼顾肿瘤根治与形态修复的综合治疗时代。尽管自体腹部皮瓣（如DIEP）和基于假体的重建技术发展迅速，但背阔肌皮瓣（Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap, LDMF）凭借其恒定的血管解剖、抗感染及抗放疗能力，以及较大的组织覆盖面积，依然是乳腺外科医师解决复杂胸壁缺损及乳房重建的重要手段。

从1896年Tansini首次描述背阔肌皮瓣用于乳房重建至今，该术式经历了从标准肌皮瓣到部分肌皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣（TAP）的演变。在临床实践中，对于不适合显微外科手术、既往接受过放疗或伴有严重基础疾病的患者，背阔肌皮瓣依然是极具价值的修复选择。本文将结合解剖学基础、手术技术要点及特殊病例分析，系统阐述背阔肌皮瓣在现代乳腺外科中的应用策略。

背阔肌皮瓣的解剖学基础与临床优势

应用解剖学特征

背阔肌是人体背部最大的扁肌，起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶正中嵴及髂嵴后部，止于肱骨结节间沟。其血供主要来源于胸背动脉（Thoracodorsal Artery）。

血管蒂特征：胸背动脉起自肩胛下动脉，血管径粗（1.5-3.0mm），解剖位置恒定，血管蒂长度适中（8-12cm），这为皮瓣的旋转提供了充分的活动度。
神经支配：由胸背神经支配。在进行单纯软组织填充时，为防止术后肌肉收缩导致乳房形态改变，部分学者建议术中切断胸背神经；但若需保留肌肉功能或进行动力性重建，则需保护神经。

临床应用优势

相较于其他自体组织皮瓣，背阔肌皮瓣具有以下显著优势：

血供可靠：血管蒂恒定，且有丰富的侧支循环，术后皮瓣坏死率低，特别适用于有吸烟史、肥胖或糖尿病等微循环障碍的高危患者。
抗放疗能力：肌肉组织血运丰富，不仅能耐受术后放疗，常被用于修复放射性溃疡或放疗后的胸壁挛缩。
操作相对简便：无需显微血管吻合，手术时间相对较短，学习曲线相对平缓。
供区隐蔽：背部供区切口可设计在背带线下方，瘢痕较为隐蔽。

手术技术要点与操作规范

术前评估与设计

血管评估：对于既往有腋窝手术史的患者，术前应通过多普勒超声或CTA评估胸背血管的通畅性，排除血管蒂受损的可能。同时可通过触诊背阔肌收缩力来辅助判断神经血管束的功能状态。
皮瓣设计：根据受区缺损的面积和形状设计背部皮岛。通常采用横行或斜行切口，皮岛宽度一般不超过8-10cm，以确保供区能够直接拉拢缝合。

联合入路解剖策略

为了确保血管蒂的安全并简化手术流程，推荐采用腋窝与背部联合入路的解剖策略：

前路探查（腋窝侧）：在进行乳腺切除或腋窝操作时，优先显露并保护胸背动静脉及胸背神经。由于乳腺外科医师对腋窝解剖较为熟悉，在此处确认血管蒂位置可以为后续背部皮瓣的游离提供明确的解剖地标，避免盲目剥离造成的血管损伤。
后路游离（背部侧）：由远端向近端游离背阔肌。切开皮肤及皮下组织后，在背阔肌浅面和深面进行分离。
隧道建立与皮瓣转移：当背部游离至腋窝附近时，与前路解剖平面相通。此时，血管蒂已处于直视保护之下，可安全切断肱骨止点（如需），通过腋窝隧道将皮瓣转移至胸前受区。在此过程中，应避免对血管蒂进行过度骨骼化游离，保留周围少量软组织以防血管痉挛。

供区并发症的预防：血清肿管理

供区血清肿（Seroma）是背阔肌皮瓣术后最常见的并发症，发生率可达10%-50%。有效的预防措施包括：

封闭死腔（Quilting Sutures）：术中应将背部皮瓣的皮下组织与深部的胸腰筋膜或肌肉残端进行多点锚定缝合。这一操作可显著减少死腔，促进组织贴合，是降低血清肿发生率的关键技术。
充分引流：放置高负压引流管，并不应过早拔管，通常建议引流量少于30ml/24h后再行拔除。
加压包扎：术后背部需进行适当的加压包扎，利用体位压迫（如平卧位）限制皮瓣下的微动，促进愈合。

背阔肌皮瓣的多元化临床应用场景

辅助假体乳房重建

在乳房切除术后（尤其是保留皮肤的乳房切除术SSM或保留乳头乳晕的乳房切除术NSM），若皮瓣过薄或曾接受放疗，单纯植入假体易导致包膜挛缩、假体外露或形态不自然。

肌瓣覆盖：利用背阔肌肌瓣（去表皮化）覆盖假体表面，可增加软组织厚度，提供良好的血运覆盖，显著降低并发症风险，改善手感和外观。

局部缺损修复与保乳整形

对于位于外侧象限的较大肿瘤，扩大切除后可能导致明显的乳房凹陷。

微型背阔肌皮瓣（Mini-LD）：仅切取部分背阔肌进行局部填充，既保证了肿瘤的安全切除边界，又修复了容量缺损，维持了乳房外形，是保乳整形手术中的重要术式。

复杂胸壁缺损与补救性重建

对于局部晚期乳腺癌术后的大面积胸壁缺损，或TRAM/DIEP皮瓣手术失败后的补救，背阔肌皮瓣因其可靠的血供，常作为首选的替代或补救方案。

双侧背阔肌皮瓣：对于正中胸壁的巨大缺损，可联合应用双侧背阔肌皮瓣进行修复。

腋窝填充与淋巴水肿预防

改良根治术后，部分患者会出现腋窝严重凹陷及上肢淋巴水肿。背阔肌皮瓣转移时，其肌蒂可充填腋窝死腔，改善外观。同时，有研究提示带血运的肌肉组织可能起到淋巴桥接作用，辅助缓解上肢淋巴水肿。

典型病例解析：二期背阔肌肌瓣联合假体重建

为进一步阐述手术细节，以下结合一例典型病例进行技术解析。

病例背景：患者既往行单侧乳腺癌改良根治术，术后已完成放疗。现存胸壁皮肤菲薄，瘢痕挛缩明显，尤其是锁骨下区（内上象限）存在显著凹陷。患者诉求为患侧重建及对侧形态调整。

手术策略：患侧行“去表皮化背阔肌肌瓣转移 + 假体植入术”；对侧行“假体隆乳术”。

术中操作细节

体位选择：采用侧卧位或平卧垫高术侧，尽可能在无需变换体位的情况下完成前后操作，减少污染风险。
血管蒂保护：术前通过超声定位胸背血管。术中在游离背阔肌时，遵循“不接触（No-touch）”原则，确认血管走形在肌肉保护范围内即可，无需过度解剖血管根部，只要皮瓣旋转无张力即可。
肌瓣制备与去表皮化：

o 根据缺损容量设计皮岛大小。由于患者需填充皮下凹陷并覆盖假体，需要较大的组织量。

o 采用锐性分离法（刀片或组织剪）去除表皮，严格保留真皮层。真皮层不仅提供了韧性，其真皮下血管网也是抗感染的重要屏障。
受区塑形：

o 彻底松解胸壁瘢痕及锁骨下区的皮下粘连。

o 将去表皮化的肌瓣呈“钟摆样”旋转至胸前，重点填充内上象限的凹陷区。

o 将肌瓣边缘与胸大肌或胸壁筋膜缝合，构建容纳假体的“囊袋”。

o 经外侧切口置入假体于肌瓣深面。

对侧调整与隆乳技巧

钝性分离技术：对侧经腋窝小切口行假体植入。推荐使用含有肾上腺素的肿胀液进行胸大肌后间隙的水分离（Hydro-dissection），并利用剥离铲进行钝性分离。此法出血极少，视野清晰。
内镜辅助：必要时利用内窥镜检查腔隙止血情况，确保假体植入环境的绝对干燥。

术后管理

患侧与背部供区均放置负压引流。
背部供区切口行多层缝合封闭死腔，术后严格加压包扎，限制肩关节大幅度活动，以预防血清肿。

总结与展望

在乳腺癌外科技术日益精细化的今天，背阔肌皮瓣重建术是经过时间检验的经典术式。其在血供安全性、抗感染能力及操作可重复性上的优势，使其在处理放疗后胸壁损伤、复杂组织缺损及假体联合重建中具有不可替代的地位。

对于临床医师而言，掌握背阔肌皮瓣的解剖精髓，熟练运用联合入路解剖、封闭死腔缝合及去表皮化填充等技术细节，能够有效降低手术并发症，提高重建成功率。在追求微创与美学的道路上，根据患者的解剖条件和病理特征，合理选择包括背阔肌皮瓣在内的多种重建手段，是个体化精准治疗的体现。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia