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肿瘤安全性与美学的博弈与融合：乳腺癌整形保乳手术的临床实践与思考

2025年12月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在乳腺癌外科治疗的百年变迁中，手术理念经历了从Halsted时代的“大而全”根治，到Fisher“生物学预定论”指导下的保乳手术（Breast Conserving Surgery, BCS），再到如今整形保乳手术（Oncoplastic Breast Surgery, OBS）的蓬勃发展。这一进程不仅标志着医学技术的进步，更体现了医学人文关怀的回归——从单纯追求“活下来”，到渴望“活得好”、“活得完整”。

然而，OBS并非简单的“肿瘤切除+整形修复”。在追求高保乳率和完美外观的当下，如何守住肿瘤学安全的红线？面对高难度的特殊象限缺损，如何通过技术改良避免术后畸形？在近期举办的CBCS（中国抗癌协会乳腺癌专业委员会）暨SABCS（圣安东尼奥乳腺癌研讨会）学术巡讲中，汪成教授结合最新的国际循证医学证据与丰富的临床实战经验，深度剖析了OBS的策略布局，并重点分享了基于解剖分区的精细化手术技巧，为中国乳腺外科医生走出一条兼具规范与创新的保乳之路提供了宝贵指引。

循证基石：

从“非劣效”到“潜在优效”的观念重塑

历史的积淀与证据的升级

上世纪70年代，以NSABP B-06和Milan I为代表的经典随机对照试验（RCT），奠定了保乳手术联合全乳放疗（WBI）在生存获益上等同于乳房切除术的历史地位。这一结论终结了“切除范围越大，疗效越好”的机械唯物论，确立了早期乳腺癌的标准治疗模式。

丹麦乳腺癌协作组（DBCG）等发表的大样本回顾性研究提示，在校正了年龄、分期、分子分型等因素后，保乳治疗组患者的长期总生存率（OS）甚至优于全乳切除组。这一现象的背后，既源于保乳患者通常接受了更为规范的全程放疗和系统治疗，也得益于保乳术后患者拥有更好的身体意象（Body Image）和社会心理状态，从而拥有更高的治疗依从性。

“降阶梯”与社会功能的回归

基于上述证据等级的提升，外科医生应具备更坚定的保乳信心。临床实践应遵循 “降阶梯”治疗原则，即在保证肿瘤安全的前提下，尽可能缩小手术范围，降低创伤。

保乳手术的意义不仅在于保留了一个器官，更在于维护了患者的“社会功能”。完整的形体有助于患者术后更快地回归家庭、职场和社会，减少因身体残缺带来的抑郁和焦虑。因此，面对不同教育背景、认知程度及社会环境的患者，医生有责任进行充分的科普与引导，让适宜的患者不错失保乳的机会。

核心理念：构建“三保”一体化诊疗体系

传统的保乳手术往往只关注“切干净”，而忽视了术后的美学缺陷。现代乳腺外科应贯穿 “三保”一体化理念：

器官保留（Organ Preservation）

这是基础。通过推广早期筛查，提高早期乳腺癌的检出率；同时，利用新辅助治疗（NAC）对初始不可保乳的患者进行降期（Downstaging），将“不可能”变为“可能”，最大程度地保留乳房器官。

形态保留（Shape Preservation）

这是进阶。利用整形外科技术，如容积移位（Volume Displacement）和容积置换（Volume Replacement），填补肿瘤切除后的死腔，修复术后缺损。其目标是预防常见的保乳术后畸形，如乳头偏移、鸟嘴状畸形、局部凹陷或不对称。

功能保留（Function Preservation）

这是终极目标。这里的功能具有广义内涵：

躯体功能：减少胸肌损伤，保留上肢淋巴回流及运动功能。
生理功能：尽可能保留乳头乳晕复合体（NAC）的感觉功能及部分哺乳潜能（针对年轻患者）。
心理社会功能：通过完美的外形修复，维护患者的自信心与心理健康。

策略布局：

新辅助治疗背景下的术式优化与决策

从“不可切”到“可保乳”的转化

对于初诊时肿瘤负荷较大（T2/T3）、多灶性或位置不佳（如中央区），甚至伴有轻微皮肤受累（“酒窝征”）的患者，过去往往被视为保乳禁区。NAC的应用可以显著缩小瘤体，甚至达到病理完全缓解（pCR）。

汪教授通过实际案例解析了这一策略：对于大肿瘤伴有皮肤牵拉或结构扭曲的病例，NAC不仅能缩小肿瘤，还能使扭曲的结构得到部分舒展。此时，外科医生并非简单地切除残留病灶，而是需要重新设计切口。

定制化切口设计：美学与功能的双赢

球拍状切口（Racket Incision）：适用于外侧象限肿瘤。在切除瘤床的同时，连同受累或多余的皮肤一并切除，不仅保证了切缘安全，还起到了提紧乳房皮肤的作用。
双环切口（Benelli/Round block）：对于NAC后仍有皮肤松弛或中央区病灶的患者，双环法可以在切除病灶的同时进行乳房悬吊（Mastopexy），解决下垂问题，实现肿瘤切除与美容整形的“双赢”。

技术精要：基于解剖分区的缺损修复策略

整形保乳技术（OBS）本质上是切除范围与美容效果之间的平衡艺术。汪教授指出，手术设计需基于美学（对称性）、力学（张力分布）及解剖学（血供与韧带）三大要素。针对不同象限的肿瘤，应采用场景化的修复策略。

常规象限的术式选择

上象限/外上象限：这是OBS应用最成熟的区域。可采用蝙蝠翼切口（Batwing Incision）或球拍状切口。利用上方或外侧松弛的皮肤及腺体进行推进或旋转修复，术后疤痕隐蔽，且能有效防止乳头向上移位。
中央区：可采用Grisotti皮瓣或单纯的双环法。双环法的优势在于切口极为隐蔽（仅围绕乳晕），但需注意去表皮化的深度，避免损伤真皮下血管网导致乳头乳晕复合体缺血坏死。

难点突破：内下象限的“死角”突围

内下象限因腺体组织菲薄、缺乏周围组织（如背阔肌、侧胸壁脂肪）可供借用，且受重力影响小，一直被视为保乳手术的“死角”。若单纯拉拢缝合，极易导致乳头向切口侧牵拉，形成难看的“鸟嘴状”畸形（Bird's Beak Deformity）或明显的局部凹陷。

汪教授重点分享了改良的 “Z字瓣”腺体旋转技术（Modified Z-plasty / Glandular Rotation Flap），为这一难题提供了精妙的解决方案：

设计原理：核心在于利用外侧或下腹壁的组织量，通过旋转填补内侧缺损，同时阻断导致乳头移位的张力线。
操作步骤：
1. 切口设计：可根据皮肤松弛度选择改良Z字形或倒T形切口。

2. 深层游离：这是关键步骤。必须在电刀直视下，将腺体从胸大肌筋膜表面进行广泛游离。只有松解了深面的束缚，腺体瓣才能获得足够的活动度。

3. 组织重组（Rotation & Advancement）：将外侧或外下侧丰厚的腺体组织，通过旋转、推移的方式，填充至内下象限的缺损区。对于部分皮瓣，需进行去表皮化（De-epithelialization）处理，将其作为真皮脂肪瓣填塞死腔。

4. 韧带悬吊与立线重建：利用库柏氏韧带（Cooper's Ligament）及深筋膜系统进行多点悬吊固定，重建下皱襞（IMF）的自然弧度。汪教授强调，必须依靠深部腺体的缝合来维持乳房的“立线”和饱满度，而不能单纯依靠皮肤缝合，否则术后在重力和张力作用下必将变形。

质量控制：肿瘤安全性是不可逾越的红线

OBS技术虽然繁花似锦，但汪教授反复强调，肿瘤安全性始终是外科医生必须坚守的底线。任何美学效果的追求，都不能以牺牲根治性为代价。

切缘管理的特殊性

在传统保乳中，切缘阳性尚可补切。但在OBS中，由于涉及复杂的腺体移位和皮瓣旋转，一旦组织位置发生改变，后续的补切将变得极度困难甚至导致毁损。

术中冰冻：汪教授强烈建议，在进行任何腺体瓣转移之前，必须等待术中冰冻病理证实切缘阴性。只有确认“切干净”了，才能开始“修补”。
全周切缘评估：对于新辅助治疗后的病例，推荐进行更加严谨的环周切缘评估，确保无残留病灶。

瘤床标记的精准化

术中必须在瘤床放置金属夹（Clips）。因为经过腺体瓣转移后，原始瘤床的解剖位置发生了根本性改变。如果没有金属夹标记，放疗科医生将无法精准勾画瘤床补量（Boost）区域，这不仅可能导致复发风险增加，也可能误伤正常组织。

并发症的预防与控制

脂肪液化与坏死：这是OBS常见的并发症，尤其是对于老年患者或多脂肪型（Type D，指脂肪含量高、腺体少）乳房。脂肪组织的抗缺血能力差，一旦发生广泛液化坏死，不仅导致切口不愈合，后期机化形成的硬结和塌陷也将毁掉手术效果。

· 对策：术中操作应精细，尽量使用冷刀或低功率电刀，减少热损伤；设计皮瓣时应确保血供蒂部宽大。
乳头乳晕复合体（NAC）坏死：多见于双环法或长蒂皮瓣。

· 对策：严格把控去表皮化的厚度，保留真皮下血管网；缝合时避免乳晕周围张力过大。

结语与展望：大道至简的哲学

“Less is More”（大道至简），在OBS技术日新月异的今天，外科医生不应为了“炫技”而选择复杂的术式。治疗决策应遵循递进原则：

如果可以通过简单的传统保乳（Level 1 OBS）解决问题，就应避免复杂的整形保乳。
如果必须做整形，优先选择容积移位（Level 2 OBS）。
只有在保乳无法保证切缘或外形极差时，才考虑全乳切除+重建。
对于可以通过保乳解决的病例，不建议为了重建而盲目进行腔镜全切手术。

未来的乳腺癌外科治疗，将更加依赖于多学科团队（MDT）的协作。通过精准的影像学评估（MRI）、分子分型的指导、新辅助治疗的降期以及规范化的整形保乳技术，我们有能力为中国乳腺癌患者提供更加个体化、精准化且充满人文关怀的诊疗方案。让我们在“三保”理念的指引下，在肿瘤与美学的博弈中寻找最佳平衡点，守护每一位女性的自信与尊严。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia