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HER2阳性乳腺癌诊疗新格局：从2025 CBCS指南看精准治疗的“排兵布阵”

2025年12月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在乳腺癌的精准治疗版图中，HER2阳性亚型一直是靶向治疗探索最为活跃、成果最为丰硕的领域。从早期的单克隆抗体“单靶”时代，到帕妥珠单抗加入后的“双靶”时代，再到如今抗体偶联药物（ADC）和小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）百花齐放的“后ADC时代”，HER2阳性乳腺癌的诊疗模式正经历着前所未有的变革。本文基于国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会（CBCS）指南，结合最新前沿进展，深度解析HER2阳性乳腺癌从新辅助、辅助到晚期解救治疗的全程管理策略。本文不仅梳理了经典循证证据，更着重探讨了国产创新药物及新型ADC药物对现有临床实践的挑战与重塑。

新辅助治疗：

降期保乳与病理完全缓解的极致追求

新辅助治疗对于HER2阳性乳腺癌而言，不仅是手术降期、提高保乳率的手段，更是体内药敏试验的平台，其核心目标是追求病理完全缓解（pCR），因为这直接转化为患者的长生存获益。

治疗前的精准评估与“必选动作”

启动新辅助治疗前，必须进行全面且精准的评估。

影像学评估：除了常规的超声和钼靶检查外，对于有保乳意愿的患者，乳腺MRI（磁共振）是必不可少的检查，它能更准确地评估肿瘤范围及多灶性情况。
全身评估：必须通过CT、骨扫描或PET-CT排除骨转移、脑转移等远处转移，确保患者处于可治愈的早期阶段。
病理诊断：空心针穿刺活检是金标准，需明确ER、PR、HER2及Ki-67状态。
标记定位：对于拟行新辅助治疗的患者，推荐进行瘤床标记。这包括皮肤表面的纹身标记（外标记）和瘤床内放置金属夹（内标记），这对于治疗后肿瘤退缩明显甚至临床完全缓解（cCR）的患者，指导手术范围和病理取材至关重要。

双靶联合化疗：新辅助治疗的基石

目前CBCS指南推荐的新辅助治疗核心方案依然是抗HER2治疗联合化疗。

NeoSphere研究奠定了双靶治疗的地位。该研究显示，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（双靶）联合多西他赛的pCR率达到45.8%，显著优于单靶联合化疗（29%）。值得注意的是，如果没有化疗的参与，仅用双靶治疗，pCR率最低，这提示化疗在抗HER2治疗中仍扮演着不可或缺的基石作用。
随着治疗周期的增加（从4周期到6周期甚至9周期），双靶联合化疗的pCR率呈上升趋势，证实了足疗程治疗的重要性。

“中国方案”与去化疗策略的探索

在标准双靶之外，中国研究者在此领域的贡献及去化疗策略的探索：

小分子TKI的加入：PHEDRA研究（录音中提及的“飞转/PHEDRA”研究）探索了国产小分子药物吡咯替尼联合曲妥珠单抗及多西他赛的新辅助方案，独立评审委员会评估的pCR率达到41%。这为小分子TKI进入新辅助治疗提供了有力证据。
去卡铂的“减法”艺术：在标准的TCbHP方案中，卡铂往往带来较重的骨髓抑制。国内王坤教授团队开展的研究（此处指代Neo-Classic或类似去卡铂研究）探索了去除卡铂的THP方案（紫杉类+双靶）。结果显示，THP方案的pCR率为64.1%，与含卡铂TCbHP方案的65.9%相比，差异仅1.8%，且不良反应显著降低。这提示对于特定人群，双靶联合单化疗可能是一种“高效低毒”的优选。

ADC药物的破局：新辅助治疗的未来

ADC药物（抗体偶联药物）的出现正在改写新辅助治疗的格局：

SHR-A1811：国产ADC药物SHR-A1811在单药或联合吡咯替尼的探索中，pCR率均超过60%，特别是在HR阴性人群中达到了75%左右，且初步PFS获益明显。
DESTINY-Breast11 (DB11)：这是刚结束的ESMO会议上的明星研究。该研究对比了T-DXd（德曲妥珠单抗）序贯THP与传统AC序贯THP。结果显示，T-DXd序贯THP的pCR率显著高于传统方案（高出11.2%），尤其在HR阴性/HER2阳性患者中，pCR率高达83%以上。这预示着ADC药物有望在未来取代传统蒽环类药物，成为新辅助治疗的新标准。

辅助治疗：基于风险分层与应答的精准强化

手术后的辅助治疗策略，严格遵循“基于新辅助治疗反应（是否pCR）”的原则进行分层管理。

pCR患者的治疗：维持标准

对于新辅助治疗达到pCR的患者，目前的标准推荐是继续使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（双靶）维持治疗满一年。这一推荐基于APHINITY等研究，旨在巩固疗效。

non-pCR患者的治疗：强化与升级

对于新辅助治疗后仍有残存病灶（non-pCR）的患者，意味着其对原方案敏感性不足，复发风险较高，必须进行强化治疗。

KATHERINE研究：确立了T-DM1的标准地位。该研究显示，non-pCR患者术后使用T-DM1强化治疗，较曲妥珠单抗单药可降低50%的复发风险（HR=0.50）。
DESTINY-Breast05 (DB05)挑战新高：DB05研究直面挑战KATHERINE标准。该研究在non-pCR患者中对比了T-DXd与T-DM1。结果显示，T-DXd组的3年无浸润性疾病生存率（iDFS）进一步提高了8.7%，在DFS和无远处复发生存（DRFS）上均优于T-DM1。这提示T-DXd有望取代T-DM1成为non-pCR患者新的强化治疗标准。但蔺教授也提醒，需密切关注T-DXd相关的间质性肺病（ILD）及左心功能障碍风险。

强化治疗的其他选择

ExteNET研究：对于激素受体阳性（HR+）的HER2阳性患者，在完成一年曲妥珠单抗治疗后，序贯使用奈拉替尼强化一年，可进一步提高5年DFS。
辅助化疗方案的优化：对于中高危患者，推荐以双靶为核心（如TCbHP或AC-THP）；对于淋巴结阴性、肿瘤小于3cm的低危患者，APT研究证实的12周紫杉醇+曲妥珠单抗（wTH）方案是有效的“降阶梯”选择。

晚期解救治疗：

从单抗、TKI到ADC的迭代进化

晚期HER2阳性乳腺癌的治疗目标是延长生存期和提高生活质量。晚期治疗强调“全程管理”和“排兵布阵”。

复发转移后的确诊

对于复发转移患者，再次活检是金科玉律。无论是局部复发还是远处转移，只要条件允许，都应重新检测HER2状态，因为肿瘤的生物学特性可能发生异质性改变。

一线治疗：双靶仍是王道，国产方案强势入局

CLEOPATRA研究：奠定了曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛的全球一线金标准地位，PFS达到18.7个月，且OS显著获益（57.1个月）。
PHILA研究：这是中国学者的骄傲。该研究对比了吡咯替尼+曲妥珠单抗与曲妥珠单抗+化疗。结果显示，双靶（大分子+小分子）联合方案的PFS长达24.3个月，远超对照组的10.4个月（HR=0.41），降低复发风险59%。这确立了吡咯替尼+曲妥珠单抗作为中国HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗优选方案的地位。
ADC的一线挑战：DESTINY-Breast09 (DB09)等研究正在探索T-DXd单药或联合帕妥珠单抗在一线的应用，初步数据显示PFS有望突破40个月，未来极可能改写一线标准。

二线治疗：ADC药物的一统天下

EMILIA研究曾确立了T-DM1的二线地位（PFS 9.6个月）。
DESTINY-Breast03 (DB03)彻底颠覆了二线格局。T-DXd头对头比较T-DM1，将PFS从不到10个月惊人地提升至28.8个月。因此，目前国内外指南均推荐T-DXd作为HER2阳性晚期乳腺癌的二线标准治疗。
国产药物的突围：PHEBE研究显示，吡咯替尼+卡培他滨二线治疗的PFS优于拉帕替尼+卡培他滨（12.5个月 vs 6.8个月）。而最新的SHR-A1811在二线及后线治疗中，面对吡咯替尼+卡培他滨，展现出了PFS和OS的双重获益趋势，未来有望成为二线治疗的重要选择。

脑转移治疗：难点与突破

脑转移是HER2阳性乳腺癌治疗的“硬骨头”。在此对针对脑转移的三大武器进行总结：TKI、ADC及抗血管生成治疗。

小分子TKI的穿透优势

PERMEATE研究：由闫敏教授牵头，证实吡咯替尼+卡培他滨对脑转移有效。对于未放疗过的患者，颅内PFS可达10.9个月；既往放疗过的患者，PFS也能达到5.7个月。
HER2CLIMB研究：图卡替尼（Tucatinib）+曲妥珠单抗+卡培他滨方案，在脑转移患者中显示出显著的生存获益，是国际上的标准推荐之一。

ADC药物的跨界打击

DESTINY-Breast12 (DB12)：该研究专门入组了脑转移患者。结果显示，无论基线是否伴有脑转移，T-DXd均能带来显著获益。对于基线有脑转移的患者，12个月的PFS率达到61.6%，显示大分子ADC药物同样具有卓越的颅内控制能力。

联合治疗的新探索

国内研究（如闫敏教授团队）正在探索ADC（SHR-A1811）联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗）或联合TKI治疗脑转移。初步数据显示，联合治疗的颅内客观缓解率（ORR）高达84.4%，PFS达到13.2个月，为脑转移患者带来了新的生机。

总结与展望

总体而言，2025年CBCS及国际指南对HER2阳性乳腺癌的诊疗建议更加强调 “精准、规范与个体化”。

早期乳腺癌：目标是极致的pCR。双靶联合化疗仍是标准，但ADC药物（如T-DXd）在新辅助和强化辅助治疗中的地位正迅速上升，未来极可能取代部分化疗。
晚期乳腺癌：一线治疗仍以CLEOPATRA模式（双抗+化疗）或PHILA模式（双靶：曲妥珠+吡咯替尼）为标准；二线治疗已全面进入T-DXd领衔的ADC时代。
未来趋势：随着SHR-A1811等国产ADC药物数据的成熟，以及ADC药物向前线（新辅助、一线）的推进，“后浪推前浪”的局面不可避免。特别是针对脑转移患者，TKI与ADC的排兵布阵将进一步延长患者的生存期。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia