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从“切除”到“重塑”：乳腺肿瘤整形保乳手术的临床策略与技术精要

11月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着乳腺癌早期筛查的普及和多学科综合治疗（MDT）模式的成熟，乳腺癌外科治疗已从单纯追求肿瘤根治的“解剖性切除”时代，跨越至兼顾肿瘤学安全、美容学效果与功能保留的“肿瘤整形外科（Oncoplastic Breast Surgery, OBS）”时代。基于NSABP B-06等经典研究及近期真实世界数据的更新，保乳手术（BCS）联合放疗的标准地位进一步夯实。本文结合临床实践与最新指南，系统阐述乳腺肿瘤整形手术的核心理念、适应证选择、关键手术技术（如容积移位与置换）及并发症管理，旨在为临床医师提供规范化的操作指引。

引言：外科治疗理念的范式转移

乳腺癌外科治疗的演进，本质上是一场在“切除范围”与“功能保留”之间寻求最佳平衡的博弈。上世纪70年代，NSABP B-06、Milan I等里程碑式随机对照试验（RCT）确立了早期乳腺癌“保乳手术+全乳放疗（WBI）”与全乳切除术（Mastectomy）具有等效的生存获益。近年来，随着荷兰、瑞典等国家的大样本真实世界研究数据的公布，部分回顾性分析甚至提示，在特定亚组中，保乳治疗的长期乳腺癌特异性生存率（BCSS）可能优于全乳切除，这可能与术后放疗带来的区域控制获益及保乳患者较好的生物学特征有关。

尽管循证医学证据充分，但在临床实践中，保乳手术的实施仍面临挑战，尤其是对于肿瘤较大、位于特殊象限或伴有下垂的乳房，传统保乳手术易导致“鸟嘴样畸形”、“月牙形缺损”或乳头移位等外观毁损。乳腺肿瘤整形保乳手术（OBS）应运而生，它将整形外科的组织重排、皮瓣设计理念融入肿瘤切除中，极大地拓展了保乳手术的适应证，使“大肿瘤、小乳房”或“多象限病变”的保乳成为可能。

核心理念：“三位一体”的全程管理

现代乳腺外科强调建立“肿瘤学安全（Oncological Safety）、美容学效果（Aesthetic Outcome）、功能保留（Functional Preservation）”三位一体的治疗目标。

肿瘤学安全为基石

无论术式如何创新，R0切除（切缘阴性）始终是不可逾越的红线。OBS技术通过更广泛的腺体游离和重组，允许在切除更多腺体组织的同时不破坏乳房外形，从而在理论上降低了切缘阳性率。对于新辅助治疗（NAT）后的患者，通过缩瘤降期将原本不可保乳的T3甚至T4期肿瘤转化为可保乳病例，是当前的重要策略。

美容与功能的双重修复

“保乳”不应仅局限于保留乳房实体，更应涵盖外形的重塑与社会心理功能的回归。

外形重塑：关注乳房的凸度、自然弧度、下皱襞的完整性及双侧对称性。
功能保留：包括保留乳头乳晕复合体（NAC）的感觉功能、上肢的运动功能以及患者术后的心理适应功能。

术前评估与决策策略

成功的OBS始于精准的术前评估。这不仅涉及肿瘤本身的特征，更需考量患者的解剖条件和生理意愿。

适应证的精准把握

肿瘤因素： 肿瘤大小、位置（中央区、内下象限等高难度区域）、多中心性。对于多灶性病变，若切除范围在安全界限内且能通过腺体移位修复，亦可尝试保乳。

解剖因素：

腺体密度：致密型腺体更适合行复杂的腺体瓣转位，术后支撑力强；而脂肪型腺体（Fatty Breast）血供相对较差，抗感染及抗液化能力弱，在进行广泛游离时需格外谨慎，避免大面积脂肪坏死。
乳房下垂度：中重度下垂的乳房是OBS的良好适应证，可结合缩乳术（Reduction Mammaplasty）或悬吊术（Mastopexy）技术，在切除肿瘤的同时改善乳房形态
瘢痕体质：对于瘢痕体质患者，应慎用切口复杂（如倒T型、锚型）的整形术式。

同侧乳房肿瘤复发（IBTR）的再保乳

既往IBTR的标准治疗为全乳切除。基于RTOG 1014等研究，对于无病间期（DFI）较长、复发病灶较小（<3cm）、单发且能保证切缘阴性的患者，可考虑行“再次保乳手术+部分乳腺加速照射（APBI）”。这要求术者具备极高的组织修复技巧。

关键手术技术解析：容积移位与置换

OBS技术体系主要分为容积移位（Volume Displacement）和容积置换（Volume Replacement）。临床最常用的是利用邻近组织进行容积移位（Level I/II OBS）。

环乳晕切口（Round Block/Benelli Technique）

适应证：适用于上象限、外象限或中央区的肿瘤，且伴有轻度轻度下垂者。
技术要点：采用以乳头为中心的双环切口，切除环形皮肤，松解周围腺体后向中央收缩缝合。此法切口隐蔽，可同时解决肿瘤切除与乳头提升，但需注意皮下剥离范围不宜过大，以免影响乳晕血供。

倒T型/垂直切口法（Wise Pattern/Vertical Scar）

适应证： 适用于乳房肥大、中重度下垂，且肿瘤位于下象限或中央区的患者。
技术要点：结合缩乳术原理，设计倒T型切口。切除下方肿瘤及多余皮肤、腺体，将乳头乳晕复合体带蒂（通常为上蒂或内上蒂）向上移位。此法可切除较大范围组织（>20%），术后乳房形态挺拔，是对称性手术的首选术式。

网球拍状切口（Racket Shape）

适应证：适用于外上象限或腋尾部肿瘤，且不需要提升乳头位置者。
技术要点：切口设计形似网球拍，切除肿瘤连同部分皮肤，无需广泛游离腺体，直接拉拢缝合，能有效避免外侧“狗耳”畸形。

蝙蝠翼状切口（Batwing Mastopexy）

适应证：适用于乳头上方（上象限）的肿瘤，且伴有轻中度下垂。
技术要点：切除包含肿瘤在内的两个半月形皮肤和腺体，缝合后可同时提升乳头位置，并在上方形成良好的凸度。

局部腺体瓣技术（Glandular Flaps）

Z字瓣/旋转瓣：通过腺体瓣的旋转或易位，填充肿瘤切除后的死腔，阻断乳头移位的张力线。
推进皮瓣：如腹上部皮下推进皮瓣，常用于修复乳房下皱襞（IMF）附近的缺损，尤其适用于内下象限这一“整形禁区”。

特殊难点与并发症防控

内下象限与乳头乳晕复合体（NAC）

内下象限：该区域腺体菲薄，缺乏周围组织借用，极易形成凹陷或导致乳头向外上方牵拉移位。建议采用下蒂或内侧蒂腺体瓣旋转填充，必要时结合胸腹壁皮瓣推进。
NAC管理：若肿瘤未侵犯NAC，术中冰冻证实基底阴性后应予以保留。在进行缩乳类OBS时，需精心设计真皮腺体蒂（Pedicle），保护真皮下血管网，防止NAC缺血坏死。

脂肪液化与坏死

机制：肥胖患者或脂肪型乳房对热损伤极其敏感。
防控策略：术中应尽量使用冷刀（手术刀）或低功率电刀进行锐性解剖，避免大块组织的钳夹和过度烧灼。一旦发生液化，小范围可穿刺抽吸，大范围坏死需及时清创，否则将严重影响术后外形及放疗进程。

鹦鹉嘴畸形（Parrot Beak Deformity）与对称性问题

形态维持：在进行倒T型或垂直切口手术时，若下方腺体切除过多或蒂部塑形不当，可导致乳房下极缺乏充盈，乳头指向下方，形成“鹦鹉嘴”或“方盒样”畸形。
对称性手术：OBS常导致患侧乳房体积缩小。对于健侧乳房肥大或下垂明显的患者，建议同期或二期行健侧缩乳或悬吊术（Symmetrization Procedure），以达到双侧视觉平衡。

结语

乳腺肿瘤整形保乳手术（OBS）并非单纯的技术叠加，而是外科治疗哲学的升华。它要求术者兼具肿瘤外科的根治思维与整形外科的美学素养。

在临床实践中，我们必须警惕“为整形而整形”的倾向。肿瘤学安全永远是第一位的。对于切缘反复阳性、弥漫性钙化或炎性乳癌，全乳切除联合即刻重建可能是更优选择。未来，随着机器人手术系统及新型生物材料的应用，OBS将向着更加微创、精准的方向发展。通过多学科团队的紧密协作，我们可以为患者量身定制最优化的局部处理方案，真正实现从“治愈身体”到“疗愈身心”的完整医学目标。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia

12月05日

韩朝

黑山仁和医院 | 肿瘤内科

乳腺肿瘤整形保乳手术（OBS）并非单纯的技术叠加，而是外科治疗哲学的升华