在2025年的乳腺癌学术版图中，激素受体阳性（HR+）早期乳腺癌的治疗进展无疑是最为璀璨的篇章之一。多项重磅研究数据的接连释出，不仅夯实了现有治疗基石，更以一种前所未有的力度重塑着我们对疾病管理的认知。在近期召开的上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）期间，复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授通过线上连线的方式，为与会同道带来了一场ER阳性早期乳腺癌治疗进展的深度学术分享。
前言：精准治疗的辩证思考
纵观全年学术脉络，HR+早期乳腺癌的探索核心依然围绕“CDK4/6抑制剂”展开，但其应用策略呈现出极具辩证思维的双重性：一是做“加法”，即通过CDK4/6抑制剂辅助强化治疗，为高危患者降低复发风险；二是做“减法”，利用该类药物的强效机制，探索中低危患者“豁免化疗”的可行性。同时，ctDNA等前沿技术正在为微小残留病灶（MRD）的全程管理提供技术支撑。杨犇龙教授指出，治疗策略的演变本质上是对“精准治疗”理念的深化。精准不再是简单的“高负荷即升阶梯”，而是要打破“一刀切”模式。临床实践中，我们需要从临床特征看似“高负荷”的肿瘤中甄别出生物学低危群体以安全降阶梯；同时，从看似“温和”的患者中识别出生物学高危个体进行强化治疗。今年NATALEE和monarchE两项里程碑式研究，正是这种“加法”策略的完美注脚。
辅助治疗的“加法”：CDK4/6抑制剂的强化之路
NATALEE研究
NATALEE研究的最新数据更新开启了中危患者，尤其是淋巴结阴性（N0）患者接受辅助强化治疗的新篇章。长期以来，N0患者是否需使用CDK4/6抑制剂存有争议。然而，2025 ESMO公布的5年无浸润性疾病生存期（iDFS）数据显示，N0亚组的iDFS绝对获益数值甚至高于淋巴结阳性人群，风险比（HR）显著低于1。
这一结果迫使临床重新审视N0患者的基线风险。数据显示，NATALEE筛选的这部分“高危”N0患者若仅接受常规内分泌治疗，其5年iDFS仅为84.6%，意味着仍有约15%的患者面临复发风险。这表明符合NATALEE入组条件的N0患者并非真正的“低危人群”（通常5年iDFS>90%）。因此，引入瑞波西利进行强化治疗，是帮助这部分患者跨入低危生存行列的关键“加法”。此外，NATALEE研究通过亚组分析回答了新辅助治疗反应性与辅助疗效的关系。结果显示，无论患者对新辅助治疗是“反应者”（Responder）还是“无反应者”（Non-responder），瑞波西利联合方案均能带来一致的iDFS获益。这一结论对临床决策意义重大：对于新辅助治疗（含化疗）不敏感的“无反应者”，往往预示更强的侵袭性，CDK4/6抑制剂依然能发挥强效抑制作用，这为未来将其整合至新辅助治疗提供了理论依据。
monarchE研究
monarchE研究在今年实现了总生存期（OS）的显著获益，这是继BIG 1-98研究后，时隔多年在内分泌治疗领域取得OS统计学显著差异的三期临床研究，极大地提振了临床信心。除了OS获益，研究还深入探讨了Ki-67的价值。分析显示，新辅助治疗前后Ki-67持续处于高位（>20%）的患者复发风险最高，而前后双低的患者预后最佳。然而，无论Ki-67动态变化如何，阿贝西利带来的相对治疗获益是一致的。这提示Ki-67是优秀的预后指标（Prognostic Factor），但并非合格的疗效预测指标（Predictive Factor）。面对NATALEE和monarchE圈定的广泛获益人群，既然Ki-67无法精准预测特异性疗效，未来必须寻找更精准的生物标志物，以筛选真正需要“临门一脚”的患者，实现治疗的精细化管理。
辅助治疗的“减法”：以CDK4/6之力，行豁免化疗之道
如果说“加法”是为高危患者保驾护航，那么“减法”则是更具挑战性的探索——利用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗替代传统的细胞毒性化疗。
国际探索：ADAPT与SOLTI系列的启示
ADAPT系列研究建立了通过短期诱导治疗反应指导降阶梯的体系。今年SABCS公布的ADAPTcycle研究在中高危患者中对比了瑞波西利联合内分泌治疗与标准化疗的新辅助疗效（pCR）。结果显示，两者总体无统计学差异；但在内分泌反应敏感组（Ki-67下降明显）中，瑞波西利组的pCR率（8%）甚至略优于化疗组（7.6%）。这印证了对于内分泌敏感的中高危患者，化疗在缩瘤效果上并无优势，且安全性更差。SOLTI协作组的CORALLINA研究引入ROR评分，发现经瑞波西利短期诱导后，高达52.6%的N1或N0患者其ROR评分从高危转化为“低风险”。这意味着，超半数中高危患者在生物学行为上被“逆转”，理论上具备了豁免化疗的条件。
中国方案：复旦肿瘤医院的前瞻性布局
针对“豁免化疗”这一命题，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队开展了三项前瞻性研究：
1. 针对N1中高危患者（ER>50%、T1-T2），对比“AI+瑞波西利”与“TC化疗序贯内分泌”，直接探索强效口服方案替代化疗的可行性。
2. R-02研究聚焦于N0大肿块或高危患者，探索在符合瑞波西利适应症的前提下，是否可省去前序TC化疗。
3. CL研究关注65岁以上老年患者，对比内分泌+CDK4/6抑制剂与医生选择的化疗。
这三项研究若取得阳性结果，将有望为中国HR+早期乳腺癌患者开辟一条“去化疗”的全新路径。
新技术的护航：ctDNA监测下的未来图景
在药物策略演进的同时，监测技术也在革新。LEADER研究的探索性分析揭示，在辅助治疗期间，ctDNA阳性可早于影像学复发中位7.5个月预警疾病进展。在复发转移患者中，近80%可在复发前监测到ctDNA阳性，特异性极高。这7.5个月的时间窗口价值巨大，意味着我们有机会在宏观转移形成前，通过微小残留病灶（MRD）信号进行干预。虽然目前样本量有限，但结合TraCED、DARE等研究，MRD监测成为标配已是大势所趋。未来，通过术后定期监测ctDNA，若持续阴性则维持标准治疗，若出现阳性信号则启动强化治疗（如加用CDK4/6抑制剂），这种基于分子标志物的动态干预模式，将不仅提高疗效，更能避免无效的过度治疗。
结语
杨犇龙教授的分享勾勒出HR+早期乳腺癌治疗的新格局：NATALEE和monarchE夯实了“加法”的基石，让高危患者治疗更有底气；ADAPTcycle等研究初现曙光，让利用CDK4/6抑制剂做“减法”、豁免化疗成为可能；ctDNA技术则为全病程管理装上了“天眼”。从“加法”到“减法”，并非简单的取舍，而是基于对疾病生物学行为深刻理解后的精准决策。我们热切期待中国本土研究数据的出炉，为患者的个体化诊疗提供更坚实的证据。
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