首页 > 文章详情

融合与远见：殷文瑾教授畅谈新时代乳腺外科医生的角色变化

11月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，精准医学理念不断深化，乳腺癌诊疗正从“局部治疗”拓展为“全程管理”。其中，外科医生的角色从单纯关注手术成败，逐步进化为全病程健康的“总控者”与“策略制定者”。在这一背景下，如何在初始治疗阶段同步考量长期内分泌治疗依从性、骨骼健康管理，以及复发后尤其是骨转移阶段的全病程支持，是当前临床关注的重点。为此，【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属仁济医院殷文瑾教授，分享乳腺外科医生在全病程管理中的责任延展与实践重点。

殷文瑾

主任医师，硕士生导师，肿瘤学博士

上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科行政副主任
中国初级卫生保健基金会智慧与健康产业发展公益基金第一届乳腺疾病专家委员会常务委员，中国人体健康科技促进会乳腺疾病专业委员会常务委员，中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专业委员会委员、青年专家委员会委员、翻译小组副组长，第一届上海市中西医结合学会甲乳外科专业委员会常务委员，上海市优生优育科学协会（上海市妇幼保健协会）首届乳腺疾病防治专业委员会委员，上海市女医师协会第二届科普专委会委员，上海市女医师协会第一届外科女医师专委会委员

JCO中文版-乳腺肿瘤专刊青年编委，《中国新药与临床杂志》青年编委，《医学参考报》医学科普专家库通讯编委
上海医师志愿者联盟首席医疗专家，东航空中医疗专家

以第一作者、共同第一作者及通讯作者身份先后发表Clin Cancer Res、 Adv Sci、Int J Surg、Angew Chem Int Ed Engl等国际专业SCI期刊论著50余篇，其中1篇被NCCN指南引用，2篇得到其他学者述评
主持多项国家自然科学基金和省部级课题，入选“上海杰出青年医师培养资助计划”、“上海优秀青年专科医师培养资助计划”等
多次参与国际及国内学术交流，其中1篇摘要获得Avon Foundation AACR International Scholar-in-Training Grant，另1篇摘要获得大会优秀论文
荣获第二十届“浦东新区十大杰出青年”

Q1.在精准治疗趋势下，乳腺外科医生如何从“确保手术成功”拓展为帮助患者“实现长期高品质生存”？

殷文瑾教授：对于乳腺外科医生而言，手术仍是治疗的关键步骤，但其意义已不再仅仅局限于实现局部肿瘤的根治，而是成为患者长期生存与生活质量管理的起点。现代外科医生的角色正从“完成手术”拓展至“实现患者长期高品质生存”这一更广阔的全程管理目标。

在治疗起始阶段，外科医生承担重要的策略制定责任。患者常在首次就诊时即由外科医生接触与评估，因此外科团队需要基于肿瘤分子分型、影像学资料及个体化特征，主导或深度参与多学科团队（MDT）讨论，制定优化的初始治疗路径。这包括决定是否实施新辅助治疗以提高保乳率，规划精准的局部切除策略，以及合理选择腋窝管理方式，如前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。上述关键决策不仅影响手术效果，更对后续全身治疗安排与患者长期功能保护、生活质量提升具有深远影响。

手术完成并不意味着外科医生的角色告一段落。现代乳腺癌管理强调多模式整合，包括术后的化疗、内分泌治疗、靶向治疗与免疫治疗等。外科医生需要充分理解各治疗模式的获益与潜在不良反应，在适当时机与其他学科协同，确保治疗连续性与最大化临床获益。例如，在绝经后患者制定辅助内分泌治疗方案时，应识别其潜在骨量丢失风险，并及早开展骨健康管理与依从性支持。外科医生在全程管理中保持策略性参与，有助于患者平稳过渡至长期随访阶段。

同时，患者教育是外科医生在多学科体系中的重要使命。作为患者接触最早、信任度最高的专业群体之一，外科医生需要帮助患者建立全程治疗观念，使其理解辅助治疗需持续5至10年的科学依据，认识到治疗相关不良反应多可预防与管理。系统化、前瞻性的沟通不仅提升患者信心与依从性，也能显著减少治疗中断风险，维护长期生存获益。

综上，乳腺外科医生的角色正在从单纯的手术执行者，转变为精准治疗策略制定者、多学科合作推动者与长期管理倡导者。这一转变并非弱化外科地位，而是外科专业能力向全程管理延伸的体现。通过更深层次参与疾病控制、功能维护与生活质量保障，外科医生在现代乳腺癌治疗体系中承担更加立体且关键的角色，从而在真正意义上实现肿瘤控制与长期健康的平衡。

Q2.作为为患者“打下治疗地基”的科室，如何在初期规划骨骼健康管理，保障长期内分泌治疗顺利进行？

殷文瑾教授：在激素受体阳性的早期乳腺癌全程管理中，外科治疗承担的是原发病灶的根治性切除，但患者能否获得长期无病生存，更取决于随后的内分泌治疗依从性与持续性。对于绝经后患者而言，芳香化酶抑制剂（AIs）已成为标准辅助治疗方案。其通过深度抑制雌激素水平造成骨代谢平衡破坏，在治疗第一年即可引起约3%–5%的骨密度下降，骨折风险增加1.5–2倍^[1-2]。骨折不仅影响患者的生活质量，还可能导致内分泌治疗中断，从而削弱抗肿瘤疗效与生存获益。因此，骨健康管理并非附属于抗肿瘤治疗的可选项，而是确保内分泌治疗顺利实施、实现长期生存目标的核心环节。

在临床路径设计方面，NCCN、ASCO、CSCO等权威指南一致强调，应在AIs治疗开始前进行基线骨密度评估，并基于T-score、年龄以及既往骨折史等参数进行风险分层^[3-5]。面向T-score＜−1.5或存在其他骨折高危因素的患者，《乳腺癌骨健康全周期管理规范（2024）》建议从生活方式、营养补充及骨保护药物等多维度开展预防与干预。生活方式管理是肿瘤治疗引起的骨丢失（cancer treatment-induced bone loss, CTIBL）防控的基础环节，建议调整饮食结构，增加富含钙的食物、多样蔬果与全谷物摄入，减少饱和脂肪酸、酒精与高糖食品的摄入，同时避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。规律运动同样重要，推荐每周至少150分钟中等强度的有氧运动，并在绝经后女性中增加肌肉力量训练，以增强骨强度、维持平衡能力、预防跌倒。维持适宜体重与腰围、增加日照、戒烟限酒，也被视为骨健康管理中的关键组成。

在生活方式干预基础上，适当补充钙和维生素D有助于改善骨矿化与肌力，降低骨折风险。使用时需注意避免高钙血症和高钙尿症，强调与维生素D联合补充以提高吸收效率。对于存在骨折高风险或骨量显著下降的患者，应及时引入骨保护药物以实现更积极干预。双膦酸盐及地舒单抗均为推荐选择。药物治疗周期需结合内分泌治疗方案与患者骨折风险综合评估。当辅助内分泌治疗计划为五年时，应尽可能覆盖整个AIs用药周期；若治疗超过五年，则需根据长期获益与不良反应进行个体化评估，必要时延长骨保护治疗^[6]。

总体而言，早期乳腺癌患者在接受芳香化酶抑制剂治疗之初，外科医生应同步启动骨健康管理策略。这一策略不仅目标在于预防骨质疏松与骨折，更关注维护良好的骨微环境与免疫生态，为潜在的长期抗肿瘤治疗保留治疗基础与应答条件。前瞻性、系统化的骨保护布局，是确保患者获得全程治疗获益、实现长期生存与生活质量双重提升的关键。

Q3. 面对复发骨转移患者，外科医生在MDT中的心态与职责如何变化？

殷文瑾教授：对于曾接受手术的早期乳腺癌患者，术后出现远处复发尤其是骨转移，对于主刀医生而言无疑是令人感慨与遗憾的情形。一方面，我们对疾病未能完全受控深感惋惜；另一方面，也必须迅速切换思维模式，从“治愈导向”转向“长期控制与全程关怀”，承担起新的临床责任。

当前，晚期乳腺癌管理正逐步向慢性病化方向发展。对于预后相对较好的人群，尤其是激素受体阳性亚型，治疗目标不再局限于短期内彻底清除肿瘤，而是聚焦改善长期生活质量、延长生存。MDT下，角色分工也随之变化：肿瘤内科医生通常承担系统性治疗决策的主导责任，而外科医生从原先的主要决策者转变为关键的支持与协作角色。

在复发转移情境中，外科团队首先需确认再次活检的必要性，这也是各大指南的明确推荐。骨转移灶的ER、PR、HER2等受体状态可能发生改变，准确的病理与分子分型对于后续系统治疗的精准制定具有重要意义。

其次，需重点评估和处理可能出现的骨相关事件（SREs）。当患者存在骨折风险、已发生病理性骨折或脊髓压迫时，及时的手术或骨科干预对于稳定骨骼结构、保持神经功能至关重要。研究表明，与唑来膦酸相比，地舒单抗可显著延缓首次骨相关事件发生时间约18%，降低多次骨相关事件风险23%，并将平均骨相关事件发生率由60%下降至46%^[7]。

值得关注的是，最新转化研究提示，骨微环境在转移后的生物学改变同样影响治疗策略。被肿瘤重编程的破骨细胞释放骨桥蛋白（OPN）及其他免疫抑制因子，进入全身循环后可能降低对免疫治疗的应答^[8]。这一机制提示骨微环境管理不仅关乎骨折预防，更可能影响全身系统治疗效果。此外，应对寡转移患者进行综合评估。对于局限于少数骨或其他部位转移灶的患者，局部清除或SBRT等精准放疗手段可能带来更长的无进展生存期，这需要在MDT中联合放疗科、骨科共同决策。

总体而言，骨转移患者的管理需兼顾两大核心目标：
1. 基于重新活检结果，由多学科团队制定精准的全身治疗方案，包括内分泌、化疗、靶向及免疫治疗策略；
2. 无论系统治疗选择为何，均应适时启动适当剂量的骨保护治疗（如地舒单抗），以预防和延缓骨相关事件，维持生活质量，最大化生存收益。

有效开展骨保护和骨健康管理，是实现患者长期生存与优质生活状态的关键一环。

参考文献

1. Coleman R.et al. British Journal of Cancer (2005) 93(Suppl 1), S16–S22
2. Eastell R. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(12):901.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 2025.
4. ASCO Guideline Update.
5. CSCO乳腺癌诊疗指南 2025.
6. 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会. 乳腺癌骨健康全周期管理规范 [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(2) : 107-124. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231109-01132.
7. Stopeck A.T. et al. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132–9.
8. Cheng JN, Jin Z,et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ