前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，而骨转移是其最常见的远处转移形式，贯穿疾病治疗的全程，严重影响患者的生存质量和预后。近年来，随着以PSMA PET/CT为代表的分子影像技术的进步，以及新型内分泌治疗、靶向治疗和放射性药物的涌现，前列腺癌骨转移的诊疗格局正在发生深刻的变革。在这一过程中，骨保护药物不仅在预防和延缓骨相关事件（SREs）方面扮演着基石角色，其在抗肿瘤、增强免疫治疗效果等领域的潜力也日益凸显，为治疗带来了新的视角和希望。基于此，【肿瘤资讯】特邀泰州市人民医院郭伟教授，深入剖析当前前列腺癌骨转移的诊疗现状，解读骨保护药物在其中扮演的关键角色，并展望未来的治疗新方向。
泰州人民医院男科副主任
江苏省医学会男科学分会委员
江苏省预防医学会泌尿系统疾病预防与控制专业委员会青年委员
苏中男科专家委员会常委
南通大学医学院副教授
分子影像引领精准诊疗，联合治疗革新前列腺癌骨转移治疗策略
前列腺癌骨转移的诊断已从传统影像学向分子影像学迈进。过去，骨扫描和CT/MRI是常用的诊断方法，但它们在敏感性和特异性方面存在局限性，尤其对于PSA水平较低或病灶较小的患者。近年来，前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT已成为骨转移诊断的首选工具。PSMA PET/CT在检测骨转移及淋巴结转移方面表现出优于传统影像的优势，尤其在低PSA水平时，其检出率显著提高，能够发现更多微小病灶[1,2]。在美国，68Ga-PSMA-11和18F-DCFPyL等PSMA PET显影剂已获批用于前列腺癌的分期和复发评估。PSMA PET/CT的广泛应用常导致治疗方案的调整，例如增加转移灶定向治疗（MDT）或强化系统治疗[3−6]。
在治疗方面，内分泌治疗（ADT）仍是前列腺癌骨转移的基础。然而，单一的ADT方案已不再是标准治疗。最新的进展在于联合治疗策略的应用。对于转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC），将ADT与第二代雄激素受体（AR）通路抑制剂（如阿比特龙、恩扎卢胺）或化疗药物（多西他赛）联合使用，已被证明能显著延长患者的生存期[7,8]。对于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），治疗选择更为多样化，包括新型AR抑制剂、针对DNA修复基因突变患者的PARP抑制剂（如奥拉帕利）、放射性药物（如镭-223）以及靶向治疗（如177Lu-PSMA放射配体治疗）。此外，骨健康管理也日益受到重视，双膦酸盐和地舒单抗等药物能有效减少骨相关事件（SREs）的发生[9]。
总而言之，PSMA PET/CT的出现极大地提高了前列腺癌骨转移诊断的准确性和早期发现率，而AR通路抑制剂联合治疗和新型靶向药物的问世则显著改善了患者的预后。多项国际权威指南均已推荐在高危或复发患者中优先采用PSMA PET/CT，并根据分期结果制定个体化的治疗方案[10]。
骨保护药物是前列腺癌骨转移患者生活质量与预后的重要基石
骨保护药物在前列腺癌骨转移的治疗中扮演着至关重要的角色[11,12]。其核心作用是通过抑制破骨细胞活性，减少骨质流失，增强骨骼强度。这些药物能显著延缓或减少SREs的发生，包括病理性骨折、脊髓压迫[13−15]。通过预防这些事件，骨保护药物直接改善了患者的生活质量。
《前列腺癌骨转移诊疗专家共识（2023版）》指出，由于以ADT为基础的抗肿瘤治疗会增加骨质疏松和骨折的风险，因此建议在治疗开始前和治疗后每年进行DXA骨密度检测和FRAX评分。如果提示骨质疏松和骨折风险高，建议规律使用地舒单抗（60 mg，每6个月一次）或唑来膦酸（4~5 mg，每年一次）[12]。若患者诊断为有骨转移的mCRPC，为预防和延缓SREs发生，推荐地舒单抗120 mg每4周皮下注射一次，或者唑来膦酸4 mg每3~4周输注一次。地舒单抗和唑来膦酸使用时长仍不明确，一般认为连续使用不超过2年。
此外，《前列腺癌全程管理专家共识（2025版）》也着重指出，对于伴有骨转移的患者，一旦出现PSA升高、骨痛加剧以及骨转移灶增多等情况，就应积极启动针对骨转移灶的治疗，因为早期启用骨保护药物对于显著延迟首次SRE的发生至关重要[11]。
在选择骨保护药物时，需要综合评估多种因素。首先，应根据患者的疾病状态、转移负荷和预期生存期，来判断是否需要用药以及选择何种药物。其次，需要权衡药物的有效性与安全性。对于长期用药的患者，应定期监测血钙水平并补充钙和维生素D。此外，患者的肾功能状况也是重要的考虑因素，因为某些双膦酸盐主要通过肾脏排泄[16]。
从骨骼守护到免疫增效，骨保护药物未来可期的角色变革
骨保护药物的未来应用前景广阔，其作用可能远超单纯的骨骼保护。除了传统的减少或延缓SREs发生的作用，越来越多的研究表明，这些药物可能具有抗肿瘤活性。例如，骨保护药物可以通过抑制肿瘤微环境中的破骨细胞，从而影响肿瘤细胞的生长、侵袭和转移。一些临床前研究显示，它们可以抑制肿瘤细胞分泌的促生长因子，并可能与抗肿瘤药物产生协同效应[17]。
更值得关注的是，地舒单抗的作用正经历一场范式变革，其角色已从单纯的骨保护剂扩展为具有全身抗肿瘤活性的免疫增效剂。 目前已有多项临床和基础研究文献支持地舒单抗具有免疫协同作用，尤其是在与免疫检查点抑制剂（ICI）联合应用时。最新的前瞻性临床试验显示，地舒单抗联合双重免疫检查点抑制剂可显著上调CXCL-13等关键免疫因子，并促进CD8+效应T细胞的增加，提示其可增强肿瘤微环境中的免疫反应[18,19]。此外，最新的研究揭示了骨转移与ICI治疗耐药之间的深层机制。研究发现，骨转移瘤会通过促使破骨细胞产生骨桥蛋白（OPN），进而抑制远处肿瘤中的T细胞功能，从而削弱全身ICI的疗效。针对这一机制，使用RANKL抑制剂（如地舒单抗）可以有效阻断这一信号通路，逆转T细胞功能障碍，从而恢复对ICB治疗的敏感性[20]。
未来，骨保护药物有望与其他靶向治疗、免疫治疗或放射性药物联合使用，以达到更优的治疗效果。此外，随着分子生物学研究的深入，我们可以更精准地筛选出对骨保护药物反应更佳的患者亚群，从而实现更精准的个体化治疗。这些新的应用方向将使骨保护药物从辅助治疗的角色，向真正意义上的抗肿瘤治疗转变，为前列腺癌骨转移患者带来新的希望。
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