肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一1。骨转移是晚期肺癌患者常见的并发症，在非小细胞肺癌（NSCLC）中的发生率高达30-40%2。骨转移易引发病理性骨折、脊髓压迫等一系列严重的骨相关事件（SREs），不仅急剧降低患者的生活质量，也预示着不良的生存结局3。因此，对肺癌骨转移进行规范化的诊断、评估和多学科综合治疗（MDT）至关重要。为深入探讨肺癌骨转移的规范化诊疗策略及前沿进展，【肿瘤资讯】特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院杨茂鹏教授，结合最新指南与临床经验，对该领域进行专业解读，重点探讨肺癌骨转移患者的规范化诊疗路径。
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 呼吸内科党支部书记
呼吸内二处置单元日间诊疗区负责人
中国老年学和老年医学学会增龄健康科普委员会常务委员
黑龙江省医学会化疗专业委员会副主任委员
黑龙江省中医药研究会老年病专业委员会副主任委员
黑龙江省抗癌协会化疗专业委员会常务委员
黑龙江省中西医结合内镜委员会常务委员
黑龙江省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
黑龙江省医促会肺癌预防和规范化诊疗分会常务委员
从事恶性肿瘤诊疗20余年，率先对接国际化日间治疗理念，开展以电子信息化技术为支撑的呼吸内二处置单元肿瘤日间诊疗门诊，从根本解决百姓就医、排队等难题。擅长肺癌、胸腺癌、纵隔肿瘤、肺部小结节（特别是磨玻璃结节）等的良恶性鉴别，开展肺小结节及肺部肿瘤的无痛微创消融治疗、支气管镜下诊疗、内科胸腔镜诊疗等微创技术。开展肿瘤化疗、分子靶向以及免疫治疗，肿瘤耐药预测，胸部肿瘤多学科联合诊疗，开展多项国际及国内临床研究。针对恶性胸腔积液、心包积液等晚期肿瘤诊疗经验丰富
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院呼吸处置单元日间诊疗中心于2023年6月启动，注重优化患者就医体验。中心环境开阔明亮、融入绿色生态设计，诊疗区配备了122张舒适的太空电动座椅。护理团队推行“头等舱式护理模式”，配备家属等候区、共享充电区、书籍借阅和免费饮水服务，关注人文关怀与便利性。诊区强调隐私保护，通过信息化实现一站式预约、缴费与治疗，减少患者流动。借助自媒体科普和定期专家面对面交流及多学科诊疗，增进医患互动，促进前沿治疗方案的应用，造福晚期肿瘤患者。
肺癌骨转移的发病现状与严重性
肺癌骨转移具有高发生率、高致残率和高死亡率的特点，是临床亟需重视的严峻挑战。约30-40%的NSCLC患者在疾病过程中会出现骨转移2,4。国内一项大型回顾性研究显示，17.42%的肺癌患者在初诊时即伴有同时性骨转移5。骨转移是肺癌的不良预后因素，骨转移患者的中位生存期仅约11.53个月5。一旦发生SREs（如病理性骨折、脊髓压迫等），患者的生存期将进一步缩短6。此外，骨转移对患者生活质量的打击是巨大的，因骨折或脊髓压迫导致的活动受限、失能以及睡眠障碍，给患者带来巨大的生理和心理负担7。
肺癌骨转移的规范化诊疗策略
鉴于骨转移的严重性，国内外指南强调，应采取以全身治疗为主，结合局部治疗和骨保护药物的MDT综合治疗模式5, 8-10。
规范化诊断与评估
规范化诊断是精准治疗的前提。推荐对所有确诊肺癌且具有骨转移高危因素的患者进行常规筛查。诊断流程上，放射性核素骨显像（BS）是首选的初筛手段。对于BS阳性或临床高度怀疑的病灶，需通过CT、磁共振成像（MRI）或PET/CT进一步确诊。MRI在评估脊柱转移、脊髓压迫方面具有独特优势。骨活检是诊断金标准，对于孤立性骨破坏病灶，应积极活检；对于已确诊肺癌且全身多发典型骨破坏的患者，可不必进行骨活检。
多学科综合治疗（MDT）
MDT是肺癌骨转移的核心治疗原则，涉及肿瘤内科、放疗科、骨科、介入科、疼痛科及心理康复科等。
● 全身系统治疗：这是治疗的基石，旨在控制原发灶和全身转移。根据NCCN指南和国内指南，应依据患者的分子分型（如EGFR/ALK等）和PD-L1表达，选择化疗、靶向治疗或免疫治疗。
● 骨保护药物治疗：这是预防SREs的核心手段。指南推荐，所有确诊的肺癌骨转移患者，无论有无症状，均应尽早（如无禁忌）使用骨保护药物，以预防或延缓SREs的发生。常用药物包括双膦酸盐（如唑来膦酸）和RANKL抑制剂（地舒单抗）。多项研究证实，地舒单抗在延长首次SRE发生时间方面具有显著疗效11, 12。
● 局部治疗：
放射治疗：外照射放疗（EBRT）是缓解骨痛的标准治疗。立体定向放射治疗（SBRT）可用于寡转移病灶或EBRT后疼痛复发的患者，局部控制率更高。
外科治疗：适用于出现病理性骨折（或濒发骨折）的负重骨、脊柱不稳定或脊髓受压的患者，目的是固定骨折、重建稳定、解除压迫。
介入治疗：对于溶骨性病灶，可采用射频/微波消融联合骨成形术（骨水泥填充），以达到局部灭活肿瘤、缓解疼痛和稳定骨结构的目的。
前沿进展：地舒单抗的免疫协同增效作用
近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）彻底改变了晚期NSCLC的治疗格局。然而，临床观察发现，伴有骨转移的患者往往对ICI治疗反应不佳，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均劣于无骨转移者4, 5, 13。这提示骨转移并非单纯的局部病变，其形成的独特骨微环境可能诱发了全身性的免疫抑制状态13。
针对这一难题，新的研究揭示了骨保护药物，特别是RANKL抑制剂地舒单抗的全身获益14。骨转移的发生依赖于肿瘤细胞与骨微环境的“恶性循环”，其中RANKL/RANK通路是激活破骨细胞、导致骨破坏的关键。地舒单抗作为一种特异性靶向RANKL的人源化单克隆抗体，能有效阻断此通路。更重要的是，RANKL通路不仅调节骨代谢，也参与免疫调节。最新发表于Cancer Cell的研究指出，RANKL抑制剂（地舒单抗）与ICIs联合应用，相比ICIs单药，能更有效地抑制晚期NSCLC患者骨转移的进展，并延长总生存期14。
这一发现极大地拓展了地舒单抗的临床认知，地舒单抗不再仅仅是预防SREs的“骨保护剂”，更可能通过调节骨转移微环境、逆转免疫抑制，成为ICI治疗的“免疫协同增效剂”，为患者带来骨骼和骨外的双重获益。
规范化诊疗的临床实践探索
要将上述复杂的MDT策略和前沿理念落地，高效且人性化的诊疗模式是必要的支撑。我科（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院呼吸内二处置单元）的化疗门诊即是此类探索的实践典范。
我科的处置单元（日间化疗中心）启用于2023年6月，设置在紧邻门诊的独立楼层，环境宽敞明亮，并注重绿色生态设计。单元内配备了122个国际最新的舒适太空电动座椅，为患者提供了极佳的治疗舒适感。我们旨在打造“一站式服务”，全面优化了患者预约、就诊、护理、缴费等流程，极大提升了患者的就医体验。
更重要的是，我科积极践行MDT和全程管理理念。通过“肿瘤日间治疗半月谈”等活动，邀请中医、心理、营养、放疗等专家，与患者面对面交流；利用微信、抖音等新媒体进行科普答疑；同时，我科设置的药物临床研究机构也为晚期肿瘤患者提供了更多前沿治疗的机会。这种集舒适化疗、高效管理、MDT科普和临床研究于一体的新型服务模式，是实现肺癌骨转移规范化、全程化管理的有力保障。
总结与展望
肺癌骨转移是影响患者生存和生活质量的重大临床难题。其管理已从单一对症治疗发展为集系统治疗、局部干预、骨保护药物于一体的MDT综合模式。规范化的诊断评估和SREs预防是治疗的基石。展望未来，随着对骨转移微环境免疫抑制机制的深入理解，以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂在免疫治疗中的协同增效作用，正引领骨转移治疗进入“免疫协同增效”的新时代。结合不断优化的日间诊疗和MDT服务模式，肺癌骨转移患者的生存和生活质量必将得到进一步的改善。
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