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2025 WCLC | 临床案例分析：肺部亚实性结节的诊断挑战

10月27日

整理：肿瘤资讯

来源：2025 WCLC

2025年9月6日至9日，世界肺癌大会（WCLC）在西班牙巴塞罗那盛大召开。在现代胸部影像学诊断中，放射科医生面临的核心挑战之一是准确鉴别新发现的肺部结节。这一决策，特别是对于形态复杂、表现不典型的亚实性结节，充满不确定性。病灶可能代表着需要积极干预的早期肺癌，也可能仅仅是良性的炎性反应或局灶性纤维化。临床决策的失误可能导致过度治疗或延误诊断。

病例介绍与初步发现

患者为73岁女性，既往有乳腺癌病史（2010年）。2019年1月，患者因头痛、肌无力及视物模糊等症状就诊，临床高度怀疑为颞动脉炎。为评估全身情况，患者接受FDG-PET/CT检查。检查中，于右肺上叶意外发现一处FDG摄取增高的结节。

影像学评估与初期诊断

为明确该肺部结节性质，后续立即进行诊断性胸部CT扫描。2019年1月CT影像特征：CT（包括MIP重建）显示右肺上叶存在一个形态不规则的复杂结节。结节为亚实性病变，总直径长达19mm。关键风险特征：病灶包含一个直径大于8mm的实性成分。根据多项国际肺结节处理指南（如BTS、Fleischner指南）以及LungRADS 1.1（评分为4A/X类），直径>15mm或实性成分>8mm的亚实性结节，均被评估为高度可疑的恶性病变，需要立即进行诊断性检查（如活检）或密切的短期随访（如3-6个月复查）。

首次干预与不确定的随访结果

核心穿刺活检：对该结节进行TrueCut穿刺活检。然而，病理报告仅提示为“纤维化?”，这是不确定的、非诊断性的结果，未能确认或排除恶性肿瘤。2019年4月随访PET/CT：首次活检后3个月，复查PET-CT。影像显示：肺部结节的FDG摄取保持恒定（中等程度），并未消退。这增加诊断的复杂性：不确定的（可能良性）活检结果与持续的代谢活性并存。此外，检查还发现腋窝淋巴结?、滑膜炎及大血管炎等征象，后者与患者的初步临床诊断（颞动脉炎）相符。综合考虑活检结果不明确但FDG摄取持续，临床决定对肺部结节进行6个月后的CT随访。

中期随访：误导性的病灶缩小

2019年11月，CT随访：距离初次发现约10个月后，CT复查显示令人意外的结果：结节明显缩小。影像表现：原有的亚实性（磨玻璃）成分变得“几乎难以辨认”。更重要的是，原先大于8mm的实性成分已缩小至仅3mm。这种显著的消退强烈指向炎性或感染性病变，在临床实践中，这通常被视为良性过程的有力证据，大多数情况下可能导致停止进一步的肿瘤相关随访。

临床困境与关键的影像科决策

尽管病灶明显缩小，但经验丰富的影像科医生注意到关键细节：病灶并未完全消失。此时，临床面临两难的鉴别诊断：炎症可能性大，但影像科医生的推理是，感染性病变通常会完全消散。腺癌可能性小，但影像科医生的顾虑是，纤维化病灶应保持稳定（而非缩小），而部分腺癌可能表现出多变的形态。病灶的“未完全消失”是核心疑点。在一次学术讨论中，针对此情况提出包括“停止随访”、“12个月后随访”和“再次活检”在内的多种管理选项，反映临床决策的高度不确定性。最终，影像科医生基于“病灶未完全吸收”的理由，坚持要求进行为期1年的再次CT随访，以明确病灶的最终转归。

长期随访：病情逆转

2020年10月，CT随访：距离上次“缩小”的CT检查11个月后，复查CT显示，病灶出现戏剧性的逆转。影像表现：原先缩小的亚实性结节出现显著增大。关键变化：其内部的实性成分在11个月内，从3mm快速增长至11mm。这种实性成分的明确增长是恶性肿瘤的明确信号，至此已基本排除良性炎性病变的可能性。

最终诊断与病理确认

鉴于病灶的明确进展，患者接受第二次活检。采用经支气管镜活检，为确保复杂病灶的精确取样，活检全程使用锥形束CT和电磁导航技术进行图像引导。病理结果：组织学诊断：浸润性腺癌，伴有部分贴壁生长区域。免疫组化：肿瘤细胞TTF-1阳性，证实为肺源性腺癌。

治疗与转归

确诊后，患者接受VATS进行肺叶切除术，术后病理显示，pT1cN0M0（分期表明为早期、无淋巴结转移、胸膜侵犯阴性、切缘阴性的完全切除）。截至2021年12月（术后1年余），CT复查未见肿瘤复发或继发性肿瘤。

结论与启示

本病例展示极具挑战性的诊断过程，影像学特征高度可疑的亚实性结节，在初期活检（提示纤维化）和中期随访（病灶缩小）中均表现出良性、炎性的“假象”，极易导致漏诊。然而，病灶的“持续存在”（未完全消失）是本病例诊断的关键转折点，而影像科医生坚持进行长期随访的决策是避漏诊的核心。此案例有力地证明，部分亚实性肺腺癌可能表现出非典型的演变过程（短暂缩小），对于未完全消失的亚实性病变，即使在缩小后也必须保持高度警惕，并进行充分的长期影像学监测。

责任编辑：肿瘤资讯-Bear
排版编辑：肿瘤资讯-Bear

10月27日

余枫贤

桂平市人民医院 | 肿瘤科

部分亚实性肺腺癌可能表现出非典型的演变过程（短暂缩小），对于未完全消失的亚实性病变，即使在缩小后也必须保持高度警惕，并进行充分的长期影像学监测。

10月27日

万志斌

华中科技大学同济黄州医院 | 肿瘤内科

对于形态复杂、表现不典型的亚实性结节，充满不确定性。

10月27日

马建增

阳光融和医院 | 肿瘤内科

肺结节的诊断确实还需要多方面的求证