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秦建武教授&陈立波教授：分层施治，探索精准“再分化”：论局部晚期与碘难治性DTC临床管理之策

10月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在分化型甲状腺癌（DTC）的诊疗领域，局部晚期甲状腺癌与放射性碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）是临床管理难点。当传统的放射性碘治疗遭遇瓶颈，如何为患者探寻新的生机？面对多靶点酪氨酸激酶抑制剂（MTKI）的疗效瓶颈、显著的脱靶毒性及耐药后治疗选择匮乏等问题，精准单靶点药物治疗可否革新管理格局？【肿瘤资讯】在此特邀河南省肿瘤医院秦建武教授及上海交通大学医学院附属第六人民医院陈立波教授，就局部晚期DTC的“分层施治”、RAIR-DTC的系统治疗现状与挑战、以及精准靶向治疗的未来方向进行深入探讨，以期探索精准施治的未来破局之道。

秦建武教授采访

Q1：对于局晚期DTC患者，需要结合病理及影像学评估危险分层推荐放射碘治疗决策，这部分目前指南推荐中高危患者必须接受碘治疗，您在临床的经验如何？

秦建武教授：对于局部晚期术后DTC，现有指南普遍建议“分层施治”，中高危患者必须接受碘治疗^[1]，但临床实践中治疗决策往往更为复杂、需更为审慎。

对于经手术达到R0或R1切除的局部晚期DTC患者，术后碘治疗仍是主要推荐。然而，个人经验提示，局部晚期DTC患者通常可能存在多基因突变，导致其分化程度更差，恶性程度更高，且对碘的吸收能力下降，甚至出现“碘难治性”。

鉴于BRAF V600E突变基因亚型是发生“碘难治性”的危险因素之一^[2]。因此，手术前后必须通过病理和基因检测，尤其是对BRAF V600E等突变的评估来预测病灶对碘吸收的情况。当然，即使存在基因突变，临床也不会轻易放弃碘治疗，而是将请核医学专家进行“碘审”，以对碘吸收情况进行评估，若发现吸碘病灶，仍建议进行碘治；若评估为 “碘难治性”DTC，仍会邀请内分泌科、肿瘤内科或核医学科进行多学科会诊（MDT），根据基因检测结果采用靶向药物进行诱导分化治疗，以期将不吸碘的病灶转化为吸碘病灶。若用药后通过全身显像（荧光扫描）发现病灶出现吸碘情况，便可接受碘治疗。

总体来讲，DTC预后优异，5 年OS率介于 95% ～98%^[3]。甲状腺癌死亡事件几乎全部源于局部晚期DTC及未分化癌。因此，通过多学科合作（肿瘤内科、核医学、外科、放疗科）优化局部晚期DTC的精准诊治并延长其生存期，将成为提升甲状腺癌整体生存获益的关键策略。

陈立波教授采访

Q2：RAIR-DTC的靶向治疗存在哪些临床问题？有何解决路径？

陈立波教授：目前 RAIR-DTC的靶向治疗仍以MTKI为主流，其机制是广泛抑制 VEGFR、PDGFR、FGFR 等多条信号通路，从而抑制肿瘤增殖。但是临床上还存在以下问题：

首先，MTKI虽然在延缓疾病进展方面取得了一定疗效，但是其中位无进展生存期通常也只有1年半左右。当一线治疗耐药而出现疾病进展时，目前缺乏公认的标准后线治疗方案。从COSMIC‑311研究结果来看，国内尚未获批的cabozantinib二线治疗的中位总生存期仅为19.4月^[4]。这一结果提示：一旦二线治疗失败，患者的生存期十分有限。国内，由我们中心牵头探索的索凡替尼二线治疗研究还在进行中。

其次，MTKI的脱靶效应所导致的不良反应较为广泛和显著，常见的3级以上不良反应包括高血压、蛋白尿、手足综合征、乏力等，部分患者因此需要暂停甚至中断治疗，影响患者的依从性、生活质量，甚至疗效^[5-6]。降低不良反应发生率和严重程度是我们中心从2011年在《THYROID》上发表该领域论著以来一直倡导推荐低剂量靶向药物治疗的初衷。此外，尚没有头对头的临床试验数据指导临床如何在众多的多靶点药物中进行优选，以适应不同的临床需求。

基于上述临床问题和本领域近年来所取得的最新研究进展，相关国内外指南提出了新的理念和应用推荐，强调精准治疗模式的疗效和安全性。中国临床肿瘤学会2025版《滤泡上皮来源甲状腺癌诊治指南》明确提出，对于存在BRAF基因突变、RET基因融合、NTRK基因融合等驱动基因变异的有症状、疾病快速进展的患者，应考虑单靶点药物治疗^[7]。从数据的间接对比来看，相比MTKI，单靶点药物可带来更加显著且持久的疗效和更低的毒性。

总体而言，相较于化疗或安慰剂，MTKI虽然可以延长无进展生存期，但总生存获益有限，药物毒副反应一直困扰临床；其后线治疗路径尚不明确，缺乏公认高效的标准方案；单靶点激酶抑制剂治疗在一定程度上弥补了上述不足：其缩瘤效果优异，安全性良好，甚至有望实现放射性碘难治性分化型甲状腺癌的分化效应，进而诱导出肿瘤对碘-131治疗的敏感性，为部分甲状腺癌患者提供治疗新路径^[8]，并有可能改善其预后。

总结

DTC及RAIR-DTC是当前甲状腺癌治疗中的挑战。从诊疗策略来看，分层施治是指导局部晚期DTC术后决策的关键，中高危患者仍推荐接受放射碘治疗。然而，临床实践必须更为审慎，因为局部晚期DTC常伴有多基因突变，可导致分化程度降低和碘难治。

对于已确诊的RAIR-DTC，以MTKI为主流的靶向治疗疗效有限，且毒副反应显著。此外，二线治疗方案的缺乏是另一大临床痛点。近年来，随着对甲状腺癌致病机制的深入理解，以MAPK通路为代表的精准靶点治疗正逐渐成为解决上述困境的新希望。

最新指南已明确提出，对于存在驱动基因变异（如BRAF、RET、NTRK融合）的有症状、疾病快速进展的RAIR-DTC患者，应优先考虑单靶点精准治疗。与MTKI相比，单靶点药物展现出更优异的缩瘤效果、更低的脱靶毒性，且有望通过诱导分化来提高碘敏感性，为患者提供了延长生存、改善预后的新路径。总而言之，通过精准的危险分层、优化的MDT协作以及创新靶向治疗模式（尤其是针对MAPK通路的再分化策略），将是未来提升甲状腺癌整体生存获益的关键。

专家简介

秦建武教授

主任医师

河南省肿瘤医院甲状腺头颈外科
河南省甲状腺癌规范化诊疗培训基地主任
河南省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会主任委员
河南省预防医学会甲状腺肿瘤防治委员会主任委员
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会副主任委员
国家癌症中心国家肿瘤质控中心甲状腺癌质控委员会副主任委员
中国医促会甲状腺疾病防治分会副主任委员

陈立波教授

主任医师博导

上海交通大学医学院教授博导
上海市第六人民医院核医学科主任医师
上海市第六人民医院南院党委副书记院长
上海市第六人民医院临港院区核医学科主任
上海市中西医结合学会核医学分会副主委
中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会前任主委
中国临床肿瘤学会核医学专委会副主任委员
医疗特长：1. 甲状腺疾病诊治；2. 医学融合影像诊断；3. 肿瘤核素诊疗一体化
学术成果：培养硕、博士研究生10余名；主持国家自然科学基金等科研课题10余项；主要研究方向为甲状腺癌的基础与临床；第一或通讯作者在《Thyroid》、《J Nucl Med》、《J Clin Endocrinol Metab》、《Endocr-Relat Cancer》、《Cancer Lett》、《Cancers》、《Oncologist》等专业期刊发表SCI论文40余篇；参编甲状腺疾病相关指南和专著10余部；获上海医学科技奖、教育部科技进步奖、中华医学科技奖、日本核医学会亚洲青年研究者奖、世界核医学和生物学联盟杰出贡献奖等奖项

参考文献（向下滑动查看更多）

[1] Haugen BR, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016 Jan 1;26(1):1-33.
[2] Crispo F, et al.BRAF Inhibitors in Thyroid Cancer: Clinical Impact, Mechanisms of Resistance and Future Perspectives.Cancers (Basel). 2019;11:1388.
[3] Shu-Ting Wu, Shun-Yu Chi, Pei-Wen Wang, et al. Analysis of overall survival in differentiated thyroid cancer patients with double primary malignancy. Kaohsiung J Med Sci. 2021 Jan;37(1):63-71.
[4] Brose MS. et al Cancer 2022 Dec 15：128(24)4203-422.
[5] Shyam Sunder, et al.Sig Transduct Target Ther8.262(2023).
[6] Brose MS. et al Cancer 2022 Dec 15：128(24)4203-422.
[7] 中国临床肿瘤学会核医学专家委员会, 等. 放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊治管理指南(2024年版)[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2024, 44(6):359-372.
[8] Sophie Leboulleux,et al.Clin Cancer Res. 2023 Jul 5;29(13):2401-2409

审批码TAC0055755-115697，有效期为2025-10-24至2026-10-23，资料过期，视同作废

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