本文精选2025年9月医学顶刊发表的结直肠癌相关文献5篇，将研究的主要结果进行整理，并请中国人民解放军总医院苟苗苗教授进行点评，以飨读者。
日本国立癌研医院 高级访问学者
北京癌症防治学会胃癌防治青年委员会常务委员
CSCO胰腺癌、胆道癌、抗肿瘤药物安全、老年肿瘤防治专委会委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专委青年委员、肿瘤外科委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤MDT学组委员、医工融合与智能医学学组委员
中国抗癌协会头颈肿瘤整合康复专委会委员
北京抗癌协会胃癌专业委员会常委
长期以来从事消化道肿瘤的综合治疗，以第一作者发表15余SCI
多次参与ASCO和ASCO-GI及国内会议交流
CSCO化疗安全管理大赛第一名，个人风采奖
主持一项青年成长课题，参与2项国自然课题和2项重大课题的研究，撰写中国胆管肿瘤多学科综合治疗专家共识、2023人卫出版社《结肠癌肿瘤学》、中国胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）
1. 低剂量阿司匹林显著降低PI3K通路基因改变结直肠癌患者复发风险
期刊来源：The New England Journal of Medicine（IF：78.5）
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2504650
阿司匹林可降低高风险人群结直肠腺瘤和结直肠癌的发生率。观察性研究表明，阿司匹林还可能改善诊断后的无病生存期，特别是对于携带PIK3CA体细胞突变的肿瘤患者。然而，目前缺乏随机试验的数据。
这项双盲、随机、安慰剂对照试验纳入了I、II或III期直肠癌或II或III期结肠癌患者，这些患者具有PI3K通路基因的体细胞变异。患者按1∶1比例随机接受阿司匹林160mg每日一次或匹配安慰剂，持续3年。符合随机化条件的患者包括那些在9或20号外显子中有预先指定的PIK3CA热点突变（A组变异）的患者，以及那些在PIK3CA、PIK3R1或PTEN中有其他中度或高度影响体细胞变异（B组变异）的患者。主要终点是A组患者的结直肠癌复发，采用时间-事件分析评估。次要终点包括B组患者的结直肠癌复发、无病生存期和安全性。
在2980例具有完整基因组数据的患者中，检测到1103例（37.0%）患者存在PI3K通路基因变异。在515例具有A组变异和588例具有B组变异的患者中，分别有314例和312例被分配接受阿司匹林或安慰剂。A组患者的估计3年累积复发率在阿司匹林组为7.7%，安慰剂组为14.1%（风险比0.49；95% CI 0.24~0.98；P=0.04）；B组患者分别为7.7%和16.8%（风险比0.42；95% CI 0.21~0.83）。A组患者的估计3年无病生存率在阿司匹林组为88.5%，安慰剂组为81.4%（风险比0.61；95% CI 0.34~1.08）；B组患者分别为89.1%和78.7%（风险比0.51；95% CI 0.29~0.88）。阿司匹林组有16.8%的患者发生严重不良事件，安慰剂组为11.6%。
由此可见，与安慰剂相比，阿司匹林显著降低了9或20号外显子PIK3CA热点突变患者的结直肠癌复发率，对于PI3K通路基因其他体细胞变异的患者似乎也有类似的获益。
这项研究名为ALASCCA研究（阿司匹林在结直肠癌患者中的疗效评估），是一项由瑞典主导的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，旨在评估低剂量阿司匹林对携带PI3K通路基因突变的结直肠癌患者术后复发风险的影响。实际上该研究在2025年ASCO-GI大会上以快速口头报告的形式公布过（摘要号：LBA125），并成功达到主要终点。这也是目前在肠癌术后阿司匹林辅助治疗领域中入组例数最多的前瞻性研究，共纳入 3508例患者，来自瑞典、挪威、丹麦和芬兰的 33家医院。研究结果显示，在肿瘤携带PI3K通路相关基因突变（A组和B组）的患者中，服用阿司匹林3年可使复发风险较安慰剂组降低55%。这一结果从观察性研究进一步走向前瞻性验证，以高级别证据确立了阿司匹林在结直肠癌术后辅助治疗中的作用与地位。该研究也标志着结直肠癌术后辅助治疗理念的重大提升——从以往依据病理TN分期区分低危与高危患者、在术后3~6个月内给予辅助治疗的传统模式，发展到通过ctDNA指导II期患者术后辅助治疗的升级与降级，再进一步通过基因突变筛选精准甄别获益人群，实现了个体化辅助治疗的新阶段。展望未来，结直肠癌术后辅助治疗的决策将更加多元化与多维度化，既要综合病理分期、MRD（微小残留病灶）检测，还需考虑包括KRAS、BRAF、PI3K 等在内的提示预后的基因突变信息，以制定更加精准、个体化的治疗策略。
2. CT扫描和CEA随访对结直肠癌患者生存终点的影响：5年随访结果
期刊来源：Annals of Oncology（IF：65.4）
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(25)04701-5/abstract
各科学协会均建议对结直肠癌根治术后患者进行密切的强化随访。然而，这些建议主要基于专家意见，少数临床试验的结果也存在争议。此外，迄今为止尚未证明随访能带来生存获益。
PRODIGE-13是一项合作性前瞻性多中心对照III期临床试验，采用析因方法评估以下措施对术后随访的影响：① 强化影像学监测（交替腹部超声/CT扫描/3 个月] vs 标准监测（超声/3个月和胸部X线摄影/6个月）；②癌胚抗原（CEA）评估 vs 不评估。该研究在法国和比利时开展，纳入了术后基线检查未发现残留病灶的II期或III期结直肠癌患者。主要终点为5年总生存（OS）率。
研究共纳入2009例患者。其中16%为直肠癌，44%为左半结肠癌；75.9%年龄小于75岁。中位随访7.8年，22.3%的患者出现复发（局部复发10.5%，转移性复发72.9%，两者都有16.6%）。四组患者的5年OS率分别为：A组（强化影像+CEA）82.1%（95% CI 78.5%~85.2%），B组（仅强化影像）84.1%（95% CI 80.5%~87.0%），C组（标准影像+CEA）83.6%（95% CI 80.1%~86.6%），D组（仅标准影像）79.5%（95% CI 75.7%~82.8%）（P=0.170）。四组均未达到中位OS。CT扫描监测组与非CT扫描组的5年无复发生存（RFS）率分别为73.8%和69.3%（HR 0.89；P=0.108）。CEA监测组与无CEA组的5年RFS率分别为71.3%和71.8%（HR 1.00；P=0.959）。
对于 II 期或 III 期结直肠癌患者，在根治性手术后，实施 CEA 和/或 CT 扫描监测并未为研究总体人群的 5 年总体生存率带来任何益处。
大约10%的I期、30%的II期和55%的III期结直肠癌（CRC）患者会在手术后5年内发生局部和/或转移性复发。鉴于这种疾病复发的风险，术后监测已被确定为CRC管理的关键目标，以在可治愈阶段发现早期复发和异时转移。一些研究表明，临床监测结合肝和肺成像以及可能的CEA测量可以提高生存率，但这些研究缺乏验证共识方法的能力，而且很少有研究评估术后监测策略的成本效益。PRODIGE-13是在法国开展的研究，2000多例的人群入组，研究结果表明在术后无论是强化影像学监测（交替腹部超声/CT扫描/3 个月）还是标准监测（超声/3个月和胸部X线摄影/6个月），或者是联合CEA的监测并未为研究总体人群的5年总体生存率带来任何益处。密集监测增加了医疗化的风险，增加了不必要的、潜在有害的侵入性手术（手术、穿刺）的风险，增加了重复的、昂贵的、引起焦虑的监测检查。该研究不建议频繁地监测CEA，CT不应该被用于系统的监测，同时建议在新的进展之前，为切除的I、II或III期CRC患者提供简单的临床监测结合超声和胸部X光似乎是合理的。只有怀疑复发时才应进行CT扫描、PET扫描或 MRI扫描。最后，加强监测并没有增加第二种癌症的检出率，这与基于人群的数据中描述的情况相似。未来的挑战将是建立预测评分，从而有可能根据复发风险调整监测。这些评分必须结合肿瘤特征（TNM）， 分子生物学和切除肿瘤的免疫环境。当前，CSCO肠癌指南仍推荐在术后监测中常规检测CEA，PRODIGE-13研究的结果为我们反思并优化CSCO指南中术后随访监测策略提供了重要的参考与借鉴。
3. 安罗替尼联合信迪利单抗一线治疗晚期结直肠癌：APICAL-CRC单臂II期临床试验显示良好疗效
期刊来源：Signal Transduction and Targeted Therapy（IF：52.7）
https://www.nature.com/articles/s41392-025-02383-9
这是一项由上海海军军医大学长征医院研究者发起的开放标签、单臂、II期临床试验，旨在评估信迪利单抗联合安罗替尼在初治转移性结直肠癌（mCRC）患者中的疗效（APICAL-CRC，NCT04271813）。2020年6月至2023年9月期间，共有30例患者最终入组并接受研究方案治疗。这30例患者中，50%的患者ECOG评分为0~1，另外50%评分为2。
在有效性评估队列中，客观缓解率（ORR）为48.3%，意向性治疗（ITT）队列中为46.7%。12例患者达到疾病稳定，疾病控制率（DCR）在有效性评估队列和ITT队列中分别为89.7%和86.7%。中位无进展生存期（PFS）为8.6个月，中位总生存期（OS）达到22.9个月。
任何级别的治疗相关不良事件（TRAE）发生于23例（76.7%）患者，3级TRAE发生于4例（13.3%）患者。多变量Cox回归分析显示，肝转移是PFS（HR=5.66）和OS（HR=7.85）的独立预后不良因素，而FLT突变与OS不良独立相关（HR=12.5）。
该研究证明，信迪利单抗联合安罗替尼在初治mCRC患者中表现出良好的抗肿瘤疗效和可控的安全性。
从REGONIVO研究到LEAP-017的结果，对于MSS肠癌的后线靶免治疗探索看到了层次不齐的客观缓解率和预后。虽然该方案在后线治疗中的临床应用仍不确定，但该策略在免疫功能完整的treatment-naïve患者中提供临床益处的潜力值得探索。该研究第一次尝试了非化疗模式在晚期肠癌的一线应用，而且第一次在全人群中包括KRAS突变和野生型人群的探索。安罗替尼联合信迪利单抗对于整体人群客观缓解率（ORR）为48.3%，中位无进展生存期（PFS）为8.6个月，中位总生存期（OS）达到22.9个月。从数据来看，无论是客观缓解率还是PFS和OS都不及80405、FIRE3和CARIO5研究中标准靶向联合化疗的结果。这个研究最大的亮点是进一步的探索性分析，从基因层面来看，KRAS突变的mCRC患者使用信迪利单抗+ 安罗替尼的PFS和OS比野生型患者短。PIK3R1和FLT4突变与PFS和OS降低显著相关。ARID1A的改变可能导致癌症患者的MMR受损或突变表型，并可能与免疫检查点阻断疗法协同。多因素分析只有FLT4突变是不良PFS的独立预后预测因子。多重免疫荧光显示无论是免疫评分（IC）还是空间分布都与既往研究结论相似。晚期肠癌的治疗经过多年的沉淀，目前的标准仍然是根据分子标志物指导下的靶向联合化疗，虽然在免疫治疗的时代各项研究都在探索一线免疫联合标准治疗，CheckMate 9X8和 AtezoTRIBE等研究并未证实免疫检查点抑制剂带了生存获益。故我们仍然要等到III期的临床研究为晚期肠癌的免疫治疗带来突破。
4. 基于人工智能的预测模型在结直肠癌手术患者决策支持中的临床应用显著降低术后并发症
期刊来源：Nature Medicine（IF：50.0）
https://www.nature.com/articles/s41591-025-03942-x
尽管结直肠癌外科技术与围手术期管理不断进步，但术后并发症仍显著影响患者预后和长期生存。如何在术前精准识别高风险患者并据此实施个体化优化干预，是当前外科管理的重要挑战。研究团队利用AI技术构建了一个基于真实世界数据的术后风险预测模型，旨在指导个体化的围手术期干预策略。
研究基于丹麦国家级注册数据库，共纳入18403例结直肠癌择期手术患者数据用于模型开发与内部验证，并在806例单中心患者中进行外部验证。随后，于同一中心对194例患者实施AI模型指导下的个体化围手术期管理（前瞻性队列）。模型初筛8694个变量，经临床监督选择后最终纳入58个协变量，预测术后1年死亡风险。研究将患者分为四个风险层级，并针对不同风险组制定相应强度的围手术期干预措施。
结果显示，该模型具有良好的区分度，外部验证集AUC为0.79。在实施AI指导干预后，与标准治疗相比，严重并发症（综合并发症指数CCI＞20）发生率由28.0%降至19.1%（调整后OR=0.63，P=0.02），医学并发症发生率由37.3%降至23.7%（调整后OR=0.53，P＜0.001），术后再入院率与并发症次数亦显著下降。短期健康经济学分析显示，AI指导的个体化治疗每位患者可节约约2848美元，并带来0.02的质量调整生命年（QALY）增益。
研究结论认为，AI辅助的风险预测模型能够有效支持结直肠癌手术的个体化决策，显著降低术后并发症，且具备成本效益。本研究展示了AI模型从开发、验证到临床实施的完整路径，为人工智能在外科精准医疗领域的落地提供了可复制范式。
这项研究标志着外科精准医疗与AI智能决策支持的真正结合。以往AI在外科领域多停留在算法验证阶段，而本研究完成了从模型建立、验证到临床部署的“闭环”。其创新点主要体现在以下三方面：①数据基础扎实、模型可推广： 依托丹麦国家级注册数据库，确保数据质量与代表性；同时采用标准化数据结构（OMOP-CDM），为未来跨中心、跨国推广提供范式。②风险预测直接转化为干预决策： 研究并非仅预测风险，而是将预测结果与围手术期干预强度挂钩，实现“可执行的AI决策支持”。③显著改善临床结局并兼具成本效益： 并发症率和再入院率显著下降，短期经济评估亦显示AI干预具有成本节约优势。
这项研究的最大意义在于为AI在外科临床决策中的真实世界应用提供了可操作的路径。它提示未来外科精准管理应从“经验驱动”向“数据驱动”转变。虽然研究为单中心、非随机设计，仍需RCT验证其因果关系，但其“proof-of-concept”价值极高，可为胃癌、肝胆肿瘤等其他复杂手术的个体化风险管理提供重要启示。
5. HER2在接受化疗联合贝伐单抗或抗EGFR治疗的转移性结直肠癌患者中的影响：八项随机试验的探索性分析
期刊来源：Journal of Clinical Oncology（IF：41.9）
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-01003
5%的RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌 (mCRC) 患者可检测到人表皮生长因子受体2 (HER2) 扩增/过表达 (HER2-pos)。HER2-pos 在抗 EGFR/贝伐珠单抗 (bev) 治疗获益方面的预后/预测作用尚有争议。同样， HER2 激活突变的作用也尚不清楚。
研究收集了8项随机临床试验（TRIBE2、TRIPLETE、VALENTINO、ATEZOTRIBE、PANDA、PANAMA、PARADIGM和CALGB/SWOG80405）中1604例具有HER2扩增/表达状态信息的错配修复功能正常（pMMR）/微卫星稳定（MSS）、RAS/BRAF野生型未治疗转移性结直肠癌（mCRC）患者的个体数据。研究评估了客观缓解率（ORR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）与HER2扩增/表达和HER2突变状态的关系，以及根据生物制剂（抗EGFR/贝伐珠单抗）的疗效差异。
结果显示，5%（81例）的患者为HER2阳性。HER2阳性患者的PFS更短（中位PFS：9.8个月 vs 12.2个月，HR=1.31，P=0.02），OS也更短（中位OS：28.0个月 vs 34.9个月，HR=1.37，P=0.01），这种差异在调整协变量后仍然存在（PFS的调整后P值=0.02，OS的调整后P值=0.048）。HER2阳性和HER2阴性肿瘤的ORR相似（75% vs 72%，比值比=1.21，P=0.47）。
研究未发现HER2扩增/表达状态与生物制剂效果之间在PFS（交互作用P值=0.76）、OS（交互作用P值=0.76）和ORR（交互作用P值=0.64）方面存在交互作用。在左侧HER2阳性肿瘤中，化疗联合贝伐珠单抗/抗EGFR的PFS（9.8个月 vs 9.3个月，HR=0.73，P=0.29）、OS（29.8个月 vs 28.0个月，HR 1.29，P=0.40）和ORR（59% vs 79%，比值比=0.39，P=0.10）相似。HER2突变肿瘤（占HER2阴性肿瘤患者的2%）比HER2野生型肿瘤的OS更短（中位OS：23.7个月 vs 34.4个月，HR=1.56，P=0.04），且生物制剂效果无差异（ORR交互作用P值=0.81；PFS交互作用P值=0.95；OS交互作用P值=0.92）。
这是迄今为止对随机临床试验中未经治疗mCRC患者HER2状态的最大规模分析。在在缺乏针对性治疗手段的情况下，HER2阳性和HER2突变并不能预测贝伐珠单抗/抗EGFR的获益，且在pMMR/MSS、RAS/BRAF野生型mCRC中应被视为不良预后因素。
HER2阳性在晚期结直肠癌中的关注度正不断提升。随着越来越多基于HER2靶点的新药出现，抗HER2治疗体系日益丰富。目前，抗HER2治疗在结直肠癌中仍主要应用于后线治疗阶段，涵盖 ADC药物、小分子TKI（如图卡替尼） 以及 双特异性抗体（如ZW25） 等多种形式。虽然已有临床研究在探索抗HER2治疗在一线中的应用，但目前的临床实践尚未发生实质性改变。关于HER2阳性在结直肠癌中的预后价值和治疗意义 仍存在一定争议。该研究汇总了 8项随机临床试验（TRIBE2、TRIPLETE、VALENTINO、ATEZOTRIBE、PANDA、PANAMA、PARADIGM和CALGB/SWOG80405）的数据进行荟萃分析，这是迄今为止对随机临床试验中未经治疗mCRC患者HER2状态的最大规模分析，证据等级高，具有较强的临床指导意义。研究结果显示，HER2阳性在结直肠癌中的发生率约为 5%，这类患者的预后相对较差。但值得注意的是，HER2阳性并非西妥昔单抗耐药的标志。在左侧HER2阳性患者中，无论接受化疗联合贝伐珠单抗还是化疗联合抗EGFR治疗，其 PFS、OS和ORR 均无统计学差异。因此，在新的临床研究结果出现之前，对于左半结肠癌HER2阳性患者，EGFR单抗仍可作为一线治疗选择，这一发现与以往的认识略有不同。总体来看，该研究的临床意义重大，为理解HER2阳性结直肠癌的生物学特征与临床行为提供了重要的循证医学依据。
责任编辑：肿瘤资讯-Linda
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