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CACA策问（Ⅵ）｜张清媛教授：从指南到实践，在复杂临床情景中回归诊疗本源

10月16日

来源：肿瘤资讯

“肿瘤防治，赢在整合”。2025年9月19日-21日，2025 CACA东北整合肿瘤学大会在沈阳盛大召开。会议期间，《策问》栏目特邀中国抗癌协会整合淋巴瘤委员会执行主任、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副院长张清媛教授，深入探讨当循证医学的“象牙塔”遭遇复杂多变的临床现实时，应如何坚守诊疗本源，使得理论研究与一线实践双向奔赴，共同赋能临床。

指南与现实的博弈：当病人不按“书”生病

张清媛教授：医学指南与专家共识是基于既往研究得出的结论，但这些研究在筛选入组患者时，为了确保患者的普适性，往往会排除一些特殊情况，如高龄、伴有多种基础疾病或身体状态不佳的患者，导致指南推荐所适用的个体与临床实践中所接触的个体之间存在差异。以乳腺癌辅助化疗为例，对于腋窝淋巴结转移较多、复发风险高的HER2阳性患者，指南通常会推荐化疗联合靶向抗HER2治疗的方案。但在实际工作中，可能会遇到身体状态欠佳的高龄患者。这类患者往往难以耐受标准化疗的治疗强度与一年甚至更久的治疗周期。

此时，临床决策就变得非常棘手。若不推荐标准方案，医生会担心病人一旦复发，可能引发患者不满或医疗纠纷；但若严格遵循指南予以推荐的治疗方案，患者又可能无法承受治疗带来的毒副反应。在这种情况下，与患者进行深入的沟通至关重要。临床决策前，既要告知患者基于循证医学证据的指南推荐，也必须分析患者实际身体状况可能无法耐受标准治疗的风险，并将不良反应作为重点考量对象。同时，还可以提供一些替代方案，例如对特定患者可能更优的非一线治疗的口服吡咯替尼联合卡培他滨等。这样的决策是在具体的临床情境下，加入人文关怀，真正从患者的感受、耐受能力和个人意愿出发，寻找最适合个体的治疗路径。

反向求索：从棘手病例回归医生基本功

张清媛教授：在医学教育体系中，学习知识、遵循指南固然是基础；但更重要的是，不能僵化地、不加思考地套用这些知识。面对具体而复杂的病例，临床医生需要启动临床思维，从患者的实际临床表现出发，开拓诊疗思路。作为肿瘤科医生，经常需要应对分期较晚的患者。当一位既往有乳腺癌病史的患者，出现大量胸腔积液和肺部结节时，临床医生很容易会联想到肿瘤的复发转移。但倘若不经深入思考便下定论，则可能出现误判。

通过认真地询问病史、严谨地进行体格检查，必要时结合多学科会诊，可能会发现新的线索。例如，该患者可能并非肿瘤转移，而是并发了结核病或其他感染性疾病。临床诊疗的“反向求索”，要求回归到医生的基本功，避免思维定式，真正做到具体问题具体分析。

双向奔赴：来自临床前沿对“象牙塔”的期许

张清媛教授：科研工作者前期研究的成果令人钦佩，但学术研究的价值在于其与临床实践的紧密结合。任何研究都有其局限性，因此学术研究需要临床实践的“反哺”作用，进而促进理论的完善与发展。例如，目前许多临床研究排除高龄、身体状态不佳或伴有基础疾病的患者，而这部分人群正是临床治疗的常见对象，未来真实世界研究能够弥补这一空缺，让证据更贴近临床全貌。
同时，部分新药研究虽然取得了统计学上的显著差异，但临床获益可能仅为1-2个月的生存期延长，同时伴随着高昂的费用和明显的不良反应，这样的研究成果在临床实践上难以推广。希望科研工作者不仅关注统计学意义，更要关注其临床价值，让研究设计能真正从解决临床实际问题出发。一些疗效较好的药物，若因价格昂贵且未被医保覆盖，患者同样无法从中获益。因此，在追求最优疗效的同时，也应为临床提供疗效可靠、安全性好且经济可行的备选方案。此外，治疗的目标不应仅仅是延长生存期，更应关注患者的生活质量，如在研究中引入生活质量量表等评估工具，以确保患者活得长、活得好。

最后，随着学界对疾病认知的不断深化以及新疗法的不断涌现，指南的更新应更及时，使其内容更加“接地气”，从而为临床提供更具体的决策路径。

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