结直肠癌作为我国高发的恶性肿瘤之一，近年来其发病率明显上升。对于晚期或转移性结直肠癌患者，治疗选择相对有限，且预后不佳。曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）作为一种新型口服化疗药物，为晚期结直肠癌患者带来了新的治疗选择。本文通过整理两个复杂病例的完整诊疗经过，并结合多位专家的点评与思考，旨在深入探讨TAS-102联合方案在晚期结直肠癌治疗中的临床应用价值与未来方向，以期为临床实践提供参考。
病例一
病例汇报：
吴贵福教授 北京市三环肿瘤医院
病例点评：
梁平教授 北京朝阳区三环肿瘤医院
史一楠教授 山西省肿瘤医院
纪丕军教授 山西省肿瘤医院
北京市医促会消化肿瘤综合诊疗学分会委员
北京肿瘤防治研究会青年委员会委员
北京肿瘤病理精准诊断研究会青年委员会委员
北京文化健康促进会肿瘤康复专业委员会委员
北京整合医学学会 结直肠肿瘤分会委员
长期从事内科常见肿瘤的综合治疗，擅长胃癌、食管癌、大肠癌等消化系统肿瘤，肺癌、
头颈部肿瘤等的化疗、免疫治疗及靶向治疗等，且对肿瘤患者的营养治疗深有研究
患者基本情况
一般资料：女性，44岁。
主诉：
乙状结肠癌伴多发转移，多线治疗后。
辅助检查：
2021年1月行检查发现乙状结肠占位，伴右侧附件转移，伴肠梗阻。病理提示为腺癌。
初步诊断：乙状结肠腺癌。
诊疗经过
手术治疗
患者于2021年2月2日行“腹腔镜探查+乙状结肠癌根治术+右侧附件切除术+左侧卵巢囊肿开窗减压术”，术中见乙状结肠处肿瘤穿透浆膜，呈缩窄性生长。术后病理：（乙状结肠）肠浸润型中-低分化腺癌（3.8*2.5cm），癌组织浸润肠壁全层并至周围脂肪组织中，肠系膜淋巴结可见癌转移（6/16），癌组织距环周切缘＜1mm，上下切缘未见癌。免疫组化结果：MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），PMS2（+），CgA（-），Syn（-）。（右侧卵巢）中低分化腺癌，符合肠道来源；pT4N1M1。
一线治疗
患者于2021年3月至2021年6月予以“FOLFOX6”方案治疗6周期，期间不良反应为Ⅱ度恶心、呕吐。
2021年7月检查发现左侧卵巢转移。
患者于2021年7月9日行“开腹探查+卵巢转移肿瘤细胞减灭+肠粘连松解+膀胱修补术”，术中见左侧卵巢囊实性肿物，大小约14*13*13cm，多房，压迫包绕子宫，实性部分位于子宫膀胱及腹壁之间，部分肿瘤组织侵犯膀胱表面。术后病理：（左侧卵巢）转移性中-低分化腺癌伴出血坏死，形态符合大肠来源。免疫组化结果：CK7（局部弱-），CK20（2+），CDX2（3+）。
2021年8月1日行医学基因检测（乙状结肠）：KRAS、NRAS、BRAF野生型；NTRK1野生型；TP53 5号外显子p.s149fs（突变丰度42%）；MSS型，ERBB2、PTEN、FRFR1、POLE未检出突变。
二线治疗
患者于2021年8月至2021年12月予以“贝伐珠单抗+卡培他滨”方案治疗6周期，随后于2022年1月6日至2022年6月7日予以“贝伐珠单抗”单药维持治疗8周期（疫情影响间断完成）。
2022年6月8日复查CT提示右侧盆腔多发淋巴结转移。
2022年6月21日外院进一步PET/CT，明确盆腔多发淋巴结转移。
三线治疗
患者于2022年7月2日至2022年10月予以“伊立替康+5-FU+西妥昔单抗”方案治疗（受疫情影响，断断续续完成6周期）。治疗期间出现Ⅱ度恶心、呕吐，Ⅱ度骨髓抑制。
3周期疗效评价为疾病稳定（SD），6周期疗效评价为疾病进展（PD）。
患者拟入实验组“呋喹替尼+信迪利单抗+菌群移植”，但患者刚出洗脱期，复查发现病变进展迅速，入组失败。
2023年1月28日CT提示，盆腔肿物5.5*8cm，右侧髂血管旁、骶前及肠系膜多发淋巴结，较前增大，肝单发转移进展为肝多发转移，大者3.6*2.4cm（图1）。
四线治疗
患者于2023年2月14日至2023年3月下旬予以“信迪利单抗+呋喹替尼”联合方案治疗，掐尖除一线Ⅲ度腹泻，调整剂量后仍不能耐受，对症处理后不良反应好转。
2023年3月21日复查CT/MR。提示盆腔左侧囊实性肿物进一步增大（8.0*5.5cm→8.4*8.2cm）；肠系膜区、腹主动脉旁、双侧髂血管旁及骶前多发转移淋巴结，较前增大，大者短径（2.4cm→2.7cm）；肝多发转移，较前增大、增多，大者约（2.8*2.4cm→3.8*2.6cm）。疗效评价为SD增大。
五线治疗
患者于2023年3月30日始至2024年1月8日予以“TAS-102+贝伐珠单抗+伊立替康”联合治疗12周期。
治疗期间定期复查，疗效评价为部分缓解（PR）。9周期后予以“TAS-102＋贝伐珠单抗”维持治疗3周期，随后出现PD，无进展生存期（PFS）为9.1个月，肿瘤最佳退缩比率达57.9%。ECOG评分由2分恢复至1分。
病例小结
本病例是一位44岁晚期结直肠癌患者，经历了手术、多线化疗及靶向治疗后，病情仍快速进展。五线治疗采用TAS-102联合贝伐珠单抗及伊立替康的三药方案。该方案不仅成功逆转了疾病进展，带来了长达9.1个月的PFS，还显著改善了患者的体能状态和生活质量。
病例二
病例汇报：
张宁刚教授 山西省肿瘤医院
病例点评：
柳婧美教授 山西省肿瘤医院
孙玮教授 山西省肿瘤医院
扈彩霞教授 首都医科大学附属北京佑安医院
中华医学会肿瘤分会青委会委员
北京肿瘤防治学会食管癌专业委员会青年委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗（MDT）专业委员会委员
山西省胃肠外科医师分会MDT专委会副主任委员
山西省抗癌协会肝癌MDT专业委员会副主任委员
山西省肿瘤医学医疗质量控制中心食管癌专家委员会常委
山西省抗癌协会化疗专业委员会青年委员会常委
山西省抗癌协会老年肿瘤专业青年委员会委员
山西省医师协会肝病医师分会第四届委员会委员
山西省抗癌协会大肠癌专业委员会委员
山西省胃肠胰神经内分泌肿瘤专业委员会委员
患者基本情况
一般资料：女性，57岁。
主诉：因“右下腹疼痛不适4天”就诊。
辅助检查：
肿瘤标志物：CEA：22.06ng/ml；CA199:346.56U/ml；CA242:275.23U/ml；
腹部CT提示：回盲部肠壁不均匀增厚，考虑恶性占位，伴周围系膜、肠系膜根部多发淋巴结恶性肿瘤（MT），肝内多发结节及肿块MT；左肺下叶前内基底段实性小结节；肝脏S2段，S8段，S5段，S6段四枚转移瘤，较大者约4.6*4.1cm（图2）。
肠镜提示：升结肠可见不规则肿物，堵塞管腔，内镜无法通过，取检质脆易出血。病理提示：（升结肠）腺癌，中分化。免疫组化结果：MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+),Ki67（约80%+）,p53（错义突变），HER2(1+）。基因检测：KRAS、BRAF、NRAS、HER-2基因未突变。
初步诊断：升结肠中分化腺癌伴肝转移（cT4aN+M1，Ⅳ期），RAS/BRAF全野生型，pMMR。
诊疗经过
手术治疗
患者于2023年11月10日出现右下腹疼痛较前加重，无排气、排便。胃肠减压、灌肠等对症治疗效果不佳。
经MDT讨论后，于2023年11月10日全麻下行右半结肠切除术。术中可见：于回盲部见一溃疡性肿物，5*4.5*1.5cm，底深0.3cm，侵及全层，网膜：总体积15*12*3cm，未触及具体结节；阑尾长8cm；肠系膜淋巴结22枚。
术后病理：回盲部：腺癌，中分化，溃疡型，肿物大小5*4.5*1.5cm，浸润肠壁达浆膜下，未见明确神经及脉管累犯。肿瘤出芽：高级别。上、下切缘：未见癌。环周切缘：未见癌。阑尾：可见癌组织累犯。网膜：未见癌。肠系膜淋巴结可见癌转移：2/22。pTNM分期：pT3N1MX。
免疫组化：KRAS 、NRAS 、BRAF未检出突变 ；Ki67（约80%），p53（错义突变）HER2（1+）。
肿瘤标志物：CEA：36.84ng/ml；CA199:316.02U/ml；CA242:303.98U/ml；
CT提示：肝内多发结节及肿块较前增大，左肺下叶前内基底段结节约0.7*0.6cm。
一线治疗
患者于2023年12月8日至2024年3月5日予以“mFOLFOX6+贝伐珠单抗”治疗6周期。最严重的不良反应为Ⅲ度骨髓抑制；Ⅲ度消化道反应，给予对症治疗后好转。
2024年3月19日至2024年4月9日予以“XEOLOX+贝伐珠单抗”治疗2周期。最严重的不良反应为Ⅱ度骨髓抑制；Ⅰ度消化道反应，给予对症治疗后好转。
治疗期间，监测患者肿瘤标志物变化及影像学评估为PR。
2024年5月31日行肝脏MR检查，提示肝内多发结节及肿块，大者约3.9*3.7cm。
患者于2024年5月10日至2024年6月21日予以“卡培他滨+贝伐珠单抗注”治疗3周期，不良反应为乏力，骨髓抑制（Ⅲ级）。
2024年6月26日复查胸腹盆C检查，提示肝内多发转移，大者径约4.3*3.6cm，较前增大；左肺下叶前内基底段结节，径约1.0cm，较前增大，新增右肺上叶前段两枚小结节，倾向MT。
二线治疗
患者于2024年7月5日至2024年8月16日予以“伊立替康+卡培他滨（CapIRI方案）+贝伐珠单抗”治疗4周期。最严重的不良反应为Ⅱ度骨髓抑制；Ⅱ度消化道反应，给予对症治疗后好转。
治疗4周期后，CT/MR提示经化疗联合靶向治疗后肝转移缩小，肺结节性质不明。
经MDT讨论后，患者于2024年9月30日全麻下行肝部分S5段＋S6段＋部分S7段＋S2段肝脏肿物＋胆囊切除术。术后病理：肝部分S5段、S6段及部分S7段、肝S2段：腺癌，结合病史，考虑转移性。肝S8段结节：局灶慢性炎细胞浸润。肝切缘：未见癌。送检胆囊切除标本：慢性结石性胆囊炎。送检7、8、9组淋巴结未见转移：0/2。肝S6段及部分S7段、肝S2段：腺癌。
免疫组化结果：AE1/AE3(+),CK7（小灶＋）,CK20(+), CDX -2(+),Ki67（约80%+），符合转移性腺癌。
2024年11月15日复查胸腹部CT检查，提示肝脏部分缺如，术区多发斑片状低密度影；腹腔肠管吻合口处线样致密影，符合术后改变，双肺多发结节（较大者0.8cm），考虑MT，较前略增大。
患者于2024年11月18日至2025年1月1日予以“CapIRI+贝伐珠单抗”治疗4周期。不良反应为Ⅲ度骨髓抑制；Ⅱ度消化道反应，给予对症治疗后好转。
患者于2025年1月16日至2025年2月27日予以“卡培他滨+贝伐珠单抗”治疗3周期维持治疗。不良反应为Ⅱ度骨髓抑制；Ⅲ度消化道反应，给予对症治疗后好转。
2025年3月12日复查CT提示肺部病灶增大，疗效评价为PD。
三线治疗
患者于2025年4月至2025年5月予以“TAS-102+贝伐珠单抗”治疗3周期。期间出现Ⅱ度骨髓抑制；Ⅱ度消化道反应，给予对症治疗后好转。
2025年6月5日复查CT提示双肺多发结节，较大者位于左肺下叶前内基底段，长径约2.2cm，考虑MT，较前不同程度增大。
四线治疗
经MDT讨论后，患者于2025年6月10日予以“FOLFIRI+西妥昔单抗”治疗1周期，不良反应为Ⅳ度骨髓抑制；Ⅲ度消化道反应，给予对症治疗后好转；于2025年6月25日予以“伊立替康+西妥昔单抗”治疗1周期，不良反应为Ⅰ度骨髓抑制；Ⅱ度消化道反应。
2025年7月16日复查CT提示双肺多发结节，较大者位于左肺下叶前内基底段，长径约2.0cm，考虑MT，较前不同程度缩小。
肿瘤标志物CA199 8.78U/mL,CEA 2.83ug/L,CA242 0.40U/mL。
病例小结
本病例充分展示了MDT在晚期结直肠癌全程管理中的重要地位。患者初诊时情况复杂，经多线治疗后，病情一度进展，三线治疗予以TAS-102联合贝伐珠单抗，病情持续进展，四线治疗经MDT讨论后调整为FOLFIRI联合西妥昔单抗，治疗后肺部病灶较前缩小，后续将密切随访影像学及实验室指标，适时调整治疗策略，以期延长生存期，改善生活质量。
总结
通过以上两个病例的深入分析及各位专家的精彩点评可以看到，在晚期结直肠癌的治疗领域，个体化、全程化的MDT管理模式是取得成功的基石。无论是面对初诊即伴有多发转移的复杂情况，还是在多线治疗失败后的棘手局面，MDT都能从全局出发，为患者制定出最优的综合治疗策略。以TAS-102为基础及其联合方案，为后线治疗提供了强有力的武器。未来，随着对肿瘤生物学行为认识的加深以及更多创新药物的问世，晚期结直肠癌的治疗前景将更加广阔。
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