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王保军教授：《中国前列腺癌骨转移诊疗现状蓝皮书》治疗相关内容深度解读

09月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌骨转移是疾病进展至晚期、预后不良的关键标志，其管理复杂且充满挑战。目前，我国在该领域的临床实践与理想治疗目标之间仍存在显著差距。认清现状、确立规范、并展望前沿，对于提升患者生存获益至关重要。鉴于此，《中国前列腺癌骨转移诊疗现状蓝皮书》（以下简称蓝皮书）应需而生，旨在梳理我国前列腺癌骨转移诊疗的现状，分析当前主要问题，从循证医学角度提出改进建议。为进一步了解前列腺癌骨转移的诊断现状以及研究热点和突破方向等内容，【肿瘤资讯】特邀中国人民解放军总医院泌尿外科王保军教授详细解读，以期为临床实践提供科学、规范且清晰的诊疗指导，推动我国前列腺癌骨转移诊疗规范化发展。

王保军

解放军总医院副主任医师、副教授、博导

十四五国家重点研发计划首席科学家
中华医学会泌尿外科分会（CUA）青年学组副组长
吴阶平医学基金会青年泌尿外科专家委员会副主委
中国自动化学会医学机器人专业委员会常务委员
微创泌尿外科杂志副主编
2023年度CUA青年杰出人才获得者
泌尿外科顶刊European Urology论著4篇第一/共同通迅
国家自然科学基金项目（4项）负责人
国家奖（1项）和省部级奖励（5项）参与获得者

现状与挑战：骨转移治疗不足问题聚焦“启动、停药、用药”

王保军教授：随着社会经济发展与居民生活水平的显著提升，我国前列腺癌的发病率呈逐年上升态势。然而，当前我国前列腺癌诊疗领域存在一个亟待解决的突出问题，即前列腺癌的诊断普遍较晚，多数患者在确诊时已处于晚期阶段，并伴有骨转移。通过中华医学会泌尿外科学分会主办，在黄健主委、张旭院士等权威专家的牵头组织下发布的蓝皮书调研结果，发现骨转移治疗中普遍存在“启动晚、停药早、用药间隔长”等若干问题。

具体而言，在治疗启动时机上存在“启动晚”的问题，超过七成的医生常会等待患者出现骨痛症状后才开始骨保护药物治疗，而非在确诊骨转移后立即启动，这可能导致骨相关事件（SRE）的风险管理不足。在治疗持续时间上则表现为“停药早”，近九成医生在患者疾病进入稳定期或骨痛症状缓解后便提前停止治疗，多是出于对长期用药安全性的担忧，但这无疑影响了治疗的整体效果，可能导致不良预后情况的发生。

此外，在用药规范性方面，用药时间间隔与用药剂量均存在较大差异。根据现有推荐，骨保护剂应每月使用1次，给药方式为肌肉注射或静脉输液。然而，在实际临床操作中，接近1/4的专家选择每季度给药1次。在用药剂量方面，部分专家参照骨质疏松的治疗剂量，如地舒单抗采用60 mg剂量，每月或每4周给药1次。而根据说明书推荐，针对前列腺癌骨转移患者，地舒单抗的标准剂量应为120mg每4周给药1次。综上，这种用药剂量与用药时长不规范，以及提前停药的做法，均可能增加患者肿瘤转移风险，并导致SRE的发生。

规范与革新：蓝皮书关键倡议指引规范化治疗路径

王保军教授：新发布的蓝皮书倡议围绕前列腺癌骨转移诊疗，主要涵盖诊断、治疗及多学科协作（MDT）模式三方面内容。在诊断与随访环节，调研显示随访期间临床医生对骨转移筛查的关注程度低于初诊阶段。基于此，针对不同阶段患者提出差异化建议：建议在条件允许的情况下，前列腺癌患者初诊时应进行骨扫描检查；随访期间，结合患者具体情况和疾病风险，转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者每6～12个月、转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者每3～6个月进行骨扫描，以尽早诊断骨转移，降低疾病风险。

治疗方面，蓝皮书倡议倡导骨保护剂的合理应用。对于早期确诊骨转移的患者，应遵循“早期诊断、早期用药、长期规律用药且按照说明书规定剂量和用药间隔使用”的原则，同时对并发症进行规律监测。以发病率约1.5%的下颌骨坏死为例，建议患者每4~6个月进行1次口腔科随访，以实现规律随访与精准治疗。其次，强调疾病分层管理的重要性。需关注患者的前列腺特异性抗原（PSA）水平、T分期以及基于PSA和Gleason评分等的危险度分层。对于骨转移高危患者，应根据随访结果及时调整治疗方案，确保治疗的规范性。

在多学科协作（MDT）模式推广上，鉴于晚期肿瘤诊疗的复杂性，MDT模式具有显著优势。调研发现，一线城市MDT模式的应用率高达80%~90%，而三四线城市的应用率仍有待提升。因此，需通过学术交流等多种途径，推动MDT模式在三四线城市的普及。在MDT团队组建方面，除常规涉及的泌尿外科、肿瘤内科、影像科外，鉴于骨科（尤其是骨肿瘤科）在骨转移诊疗中的关键作用，以及口腔科对于预防下颌骨坏死的重要性，建议将相关科室纳入MDT，对于存在症状或高危的患者，更应强化多学科诊疗协作，为患者提供全面、个性化的诊疗方案。

前沿与展望：地舒单抗协同免疫治疗潜力与机制创新

王保军教授：目前在临床实际应用中，可及性较高的骨保护剂主要为唑来膦酸和地舒单抗。唑来膦酸的使用便捷性欠佳，其给药方式为静脉输注。考虑到前列腺癌骨转移患者多为老年群体，长时间的输液过程可能对老年患者的情绪产生负面影响。相比之下，地舒单抗的给药方式更为简便，采用皮下注射，操作过程仅需一两分钟，患者可实现随治随走，极大地提高了治疗的便捷性和患者的接受度。

此外，地舒单抗与原发灶治疗方案（尤其是免疫治疗）的协同增效作用令人期待。在当前免疫治疗时代，临床实践发现伴有骨转移的肿瘤患者往往对免疫检查点抑制剂（ICI）反应不佳，生存获益显著受限。机制研究表明，骨转移会通过RANKL信号通路过度激活破骨细胞，诱导其分泌大量骨桥蛋白（OPN），从而诱发骨外病灶的免疫抑制，使原发灶转变为“冷肿瘤”，最终导致免疫治疗效果不理想¹。前列腺癌骨转移高发生率和免疫治疗低反应率的特点很可能与此通路有关。

基于这一机制，地舒单抗作为RANKL抑制剂，其角色已从传统的“骨保护剂”拓展为具有免疫调节潜能的协同治疗药物。其能够从源头抑制OPN的分泌，从而逆转骨转移导致的骨外病灶免疫抑制，与免疫治疗联合有协同增效的作用，或可为患者带来更高缓解、更长生存。多项临床研究数据已证实^2-5，地舒单抗与ICI联合应用能显著提升骨转移患者的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）和客观缓解率（ORR）。由此可见，地舒单抗不仅可实现局部骨保护获益，更可通过系统性改善免疫微环境与ICI协同增效，为骨转移患者提供更全面、更有效的治疗策略与整体生存获益。

参考文献

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3.Asano Y, Yamamoto N, Demura S, Hayashi K, Takeuchi A, Kato S, Miwa S, Igarashi K, Higuchi T, Taniguchi Y, Okuda M, Matsumoto I, Yano S, Tsuchiya H. Combination therapy with immune checkpoint inhibitors and denosumab improves clinical outcomes in non-small cell lung cancer with bone metastases. Lung Cancer. 2024 Jul;193:107858.
4.Angela Y, Haferkamp S, Weishaupt C, Ugurel S, Becker JC, Oberndörfer F, Alar V, Satzger I, Gutzmer R. Combination of denosumab and immune checkpoint inhibition: experience in 29 patients with metastatic melanoma and bone metastases. Cancer Immunol Immunother. 2019 Jul;68(7):1187-1194.
5.Afzal MZ, Shirai K. Immune checkpoint inhibitor (anti-CTLA-4, anti-PD-1) therapy alone versus immune checkpoint inhibitor (anti-CTLA-4, anti-PD-1) therapy in combination with anti-RANKL denosumuab in malignant melanoma: a retrospective analysis at a tertiary care center. Melanoma Res. 2018 Aug;28(4):341-347.

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