首页 > 文章详情

十邑论坛第307期｜深度解析结直肠癌新辅助治疗进展

08月12日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）研究。本期论坛聚焦于结直肠癌新辅助治疗研究。来自智利天主教大学的Sebastián Mondaca教授带来了题为“新辅助治疗在结直肠癌中的作用”的报告。【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院苏丽玉教授进行深入解读。

苏丽玉解读

00:00

苏丽玉

福建省肿瘤医院

福建省肿瘤医院腹部内科
中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会委员
福建省抗癌协会癌痛专委会秘书
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会秘书

众所周知，直肠癌的治疗方案本该是标准化的，但实际情况却要复杂得多。首先，从核心观点开始谈起，我坚信每个结直肠癌病例都应当经过多学科团队（MDT）讨论，这样才能为特定病例制定理想策略，避免诊疗陷阱。但也必须认识到，很多患者其实可以合理选择多种治疗方案。因此，除了循证医学依据，还需要综合考虑当地诊疗经验、可用医疗资源以及患者的个人意愿和价值观。

过去40年间直肠癌的治疗方案经历了诸多变革，其中大部分变化都集中在最近10年。虽然现在拥有了更多选择，但唯一被淘汰的方案恰恰是过去的标准流程——长程放疗后手术，再进行辅助化疗。如今的新选择包括：全程新辅助治疗联合巩固化疗、全程新辅助治疗联合诱导化疗（图1）。对于那些获得良好治疗效果（如达到临床完全缓解）的患者，其中很多人将成为非手术治疗的合适候选者。此外，新辅助化疗已成为当前的治疗选择之一。若患者反应良好，可考虑进行手术。甚至对于一些局部进展期但程度较轻的肿瘤患者，在某些情况下也可能直接选择手术。同时，不能忽视免疫检查点抑制剂（ICI）在错配修复缺陷型（dMMR）直肠癌中的应用——这类治疗方案对疾病控制具有极佳的效果。

图片1.jpg

图1

面对如此丰富的治疗选择，我们该如何推进？这个问题必须提交给MDT来决策。要制定一个令所有人都满意的治疗流程确实非常困难。最新版NCCN指南中26次提及MDT，足见其重要性。但这种模式是否有循证依据？

以STELLAR试验为例，这项在中国开展的全程新辅助治疗研究将患者随机分组：短期放疗序贯化疗后手术+辅助化疗，与传统对照组（放化疗后手术+辅助化疗）进行比较。该研究不仅达到了无病生存期（DFS）的主要非劣效终点，更显示出总生存期（OS）的获益。值得强调的是其事后分析——它旨在评估MDT对直肠癌治疗结局的影响价值。该研究将参与试验的15个中心划分为两组——高质量MDT组和普通质量MDT组。评估标准采用三个关键指标：MDT包含的专业学科数量（≥5 vs ＜5）、MDT会议召开频率（≥1/每周 vs ＜1/每周）以及MDT年度病例讨论量（＞200 vs ≤200）。研究发现，在高质量MDT中心接受讨论的患者预后显著更优，3年OS率具有统计学意义的显著获益，DFS也呈现改善趋势（图2）。多变量分析进一步证实，高质量MDT与OS和DFS均存在相关性。由此可得出结论：让所有结直肠癌患者接受MDT讨论是明智之举。

图片2.jpg

图2

接下来回顾MDT会议需要考量的重要证据。PROSPECT试验表明，化疗可作为部分患者的有效降阶梯治疗策略。这项主要在美国开展的研究中，试验组患者接受三个月新辅助化疗后进行评估：反应良好者直接手术，未达预期者则继续接受放化疗后再手术。这一方案与标准对照组进行了对比。研究筛选的是局部复发风险较低的适宜患者（排除T4肿瘤），且所有患者均符合保肛手术条件。这项纳入1100余例患者的大规模试验显示，两组在DFS率、OS率和局部复发控制方面结果完全相当（如图3所示）。事实上，两组局部复发率均低于2%。该研究成功达到了DFS非劣效性的主要终点。一个新辅助化疗的理想病例是：60岁患者，肿瘤距肛缘7cm，临床分期cT3aN1，无脉管侵犯，CEA轻度升高。

图片3.jpg

图3

再看RAPIDO试验。这项主要在欧洲开展的全程新辅助治疗（TNT）研究将患者随机分组：短程放疗序贯化疗后手术 vs 标准对照组。研究仅纳入具有高危特征的患者（T4、cN2、直肠系膜筋膜侵犯、侧方淋巴结肿大或EMVI阳性）。900余例患者的数据显示，试验组在主要终点（疾病相关治疗失败）上展现出7%的绝对优势，风险比具有统计学意义——初期结果令人振奋（曲线分离明显）。但最新随访报告显示，试验组局部区域复发率显著高于对照组（10% vs 6%）（图4）。这一发现值得警惕，因为当前直肠癌治疗方案的改进目标正是降低局部复发率，众所周知，局部复发会带来灾难性后果。该试验结果引发了广泛讨论。尽管如此，我认为部分患者仍适合采用RAPIDO方案的治疗模式。例如一位53岁患者：肿瘤距肛缘9cm，T4分期伴脉管癌栓（EMVI阳性）及单发肝转移——对于此类寡转移患者，短期放疗方案显然具有合理性。

图片4.jpg

图4

PRODIGE 23试验是一项在法国开展的TNT研究，证实三药联合化疗可改善患者的预后。该试验将患者随机分组：FOLFIRINOX新辅助化疗序贯放化疗后手术+辅助化疗 vs 标准对照组。研究纳入了400余例高风险患者，结果显示试验组在DFS和OS均显著获益。研究者采用限制性中位生存时间进行分析，差异具有统计学和临床双重意义（图5），这无疑是个值得关注的方案。适合该方案的病例为：64岁患者，肿瘤距肛缘9cm，T4分期伴脉管癌栓（EMVI阳性）且CEA>100ng/ml，属于全身复发极高危人群。

图片5.jpg

图5

德国的CAO/ARO/AIO-12试验证实，TNT中的巩固化疗可提高病理完全缓解（pCR）率。这项采用“优胜者选择”设计的II期试验设置两个试验组：TNT诱导化疗组与TNT巩固化疗组，所有患者均在TNT后接受手术。研究纳入的主要是中危患者，更新数据显示，两组在局部复发率、远处转移率和OS率上完全相当（如图6所示）。但经研究者调整分析后发现，巩固化疗组在pCR或持续临床完全缓解（cCR）方面更具优势（11% vs 6.5%）。

图片6.jpg

图6

OPRA试验则为我们提供了非手术治疗可实现长期无全直肠系膜切除（TME）生存的重要证据。其设计与前述试验类似，但患者在再分期后若达到cCR或接近完全缓解（CR），则接受非手术治疗。这项纳入300余例患者的研究中，多数为低位直肠癌（肿瘤平均距肛缘4.4cm）。与德国试验相同，两组在DFS和OS方面无显著差异（图7）。然而，诱导化疗组的肿瘤再生率更高，无TME生存率更低。该试验表明，若希望通过TNT实现cCR或采取非手术治疗策略，巩固化疗才是更优选择。结果显示，巩固化疗组3年无TME生存率达54%，疗效显著。

一个适合TNT非手术治疗的理想病例是：50岁患者，肿瘤紧贴齿状线，临床分期cT3aN1，无脉管侵犯（如图8可见肿瘤位置极低）。

图片7.jpg

图7

图片8.jpg

图8

最后是dostarlimab试验。这项新辅助免疫检查点抑制剂研究表明，该策略对局部微卫星高度不稳定（MSI-H）型直肠癌具有根治性效果。试验设计精妙之处在于：仅对存在残留病灶的患者继续后续治疗。所有50例患者均达到cCR。后续随访中仅2例出现再生，且均通过器官保留策略成功控制。最终数据显示2年无复发生存（RFS）率高达96%（图9），结果令人振奋。

图片9.jpg

图9

本次报告的核心要旨：每位结直肠癌患者都应经过MDT讨论，以确定最适合的个体化治疗方案，如前文提及的各类典型病例所示。为避免治疗误区，我们需要精准把握适应证——例如一位直肠中段T3N0期肿瘤患者就不适合接受新辅助FOLFIRINOX方案治疗，这很可能属于过度治疗。但也必须认识到，许多患者其实可以合理选择多种治疗策略。因此除了循证依据外，还需综合考虑以下因素：1) 医疗机构的本地经验；2) 现有资源配置；3) 患者的个人意愿与价值取向。

责任编辑：Marie
排版编辑：xiaodong

08月16日

徐焕成

新沂市人民医院 | 胃肠外科

对于直肠癌患者合理选择多种治症策略