综合该系列前期文章的分析，本文将构建一个现代化的、基于证据的可切除N2期NSCLC综合治疗决策框架，并探讨当前领域内悬而未决的关键问题及未来的研究方向。
可切除N2期NSCLC的整合治疗路径
以下治疗路径，整合了当前最新的指南推荐和临床试验证据，旨在为临床决策提供一个清晰的框架。
一、初诊与多学科评估
患者初诊怀疑为肺癌，经CT或PET-CT影像学评估提示可能存在N2淋巴结转移。此时，须提交至MDT进行首次讨论。MDT将初步评估患者的一般状况、肺功能以及影像学上的可切除性。
二、精准分期与分子检测[1]
分期：推荐行侵入性纵隔分期。首选EBUS-TBNA，必要时辅以纵隔镜，获取纵隔淋巴结的病理学证据，明确诊断并确认cN2状态。
分子检测：对获取的肿瘤组织进行全面的分子病理检测，包括EGFR、ALK等驱动基因及PD-L1表达检测，指导后续治疗路径。
三、治疗路径选择（基于分子分型）
这是一个关键的岔路口，治疗策略根据驱动基因状态完全不同。
路径A：驱动基因阴性患者
标准治疗：接受以新辅助免疫化疗为核心的综合治疗。可选择的方案包括：
3周期纳武利尤单抗联合化疗（基于CheckMate-816）[2]。
4周期帕博利珠单抗联合化疗（基于KEYNOTE-671）[3]。
4周期度伐利尤单抗联合化疗（基于AEGEAN）[4]。
路径B：EGFR突变阳性患者，不推荐免疫治疗
标准治疗：接受以手术和辅助靶向治疗为核心的综合治疗。
首先进行根治性手术切除（肺叶/全肺切除+SLND）。
术后根据病理分期和患者情况，决定是否进行辅助化疗。
无论是否化疗，后续均应接受为期3年的辅助奥希替尼治疗（基于ADAURA）[5, 6]。
探索性选择：参加新辅助靶向治疗的临床试验（如NeoADAURA）也是一个合理的选择 [6]。
四、新辅助治疗后再评估（仅限路径A）
完成新辅助治疗后，需再次进行影像学评估（通常为CT或PET-CT），以判断肿瘤的缓解情况和再评估可切除性。
五、局部治疗
路径A患者：若评估后仍为可切除，则进行根治性手术（肺叶/全肺切除+SLND）。若患者在新辅助治疗后变为不可切除，或因其他原因无法/拒绝手术，则应转为根治性放疗或同步放化疗。
路径B患者：此步骤已在第三步完成。
六、辅助治疗
路径A患者：根据所选择的新辅助治疗方案，决定是否继续进行辅助免疫治疗。例如，若采用KEYNOTE-671方案，术后需继续使用帕博利珠单抗辅助治疗 [3]。
路径B患者：此步骤已在第三步完成。
对于意外发现的pN2患者：术后应进行分子检测。若为驱动基因阴性且PD-L1阳性，可考虑辅助化疗后加用阿替利珠单抗（基于IMpower010）；若为EGFR突变阳性，则应遵循路径B的辅助治疗策略。
悬而未决的问题与未来研究方向
尽管取得了巨大进步，但N2期NSCLC的治疗仍有许多未解之谜，这些是未来临床研究的重点方向：
免疫治疗的优化
最佳时长：围手术期免疫治疗的最佳持续时间是多久？对于新辅助治疗后达到pCR的患者，是否还需要继续进行长达一年的辅助免疫治疗？“新辅助”模式（如CheckMate-816）与“围手术期”全程模式（如KEYNOTE-671）的优劣尚待头对头比较 [2, 3]。
生物标志物：如何更精准地筛选免疫治疗的优势人群？目前PD-L1表达作为标志物尚不完美。循环肿瘤DNA（ctDNA）在监测微小残留病（MRD）方面的潜力巨大，未来可能用于指导辅助治疗的启动、停止或强化。
放疗的角色
在高效的围手术期免疫治疗时代，术后辅助放疗（PORT）是否还有一席之地？对于那些高风险的N2患者（如多站转移、淋巴结包膜侵犯），在完成了围手术期免疫化疗和手术后，再增加PORT能否进一步降低局部复发、改善生存？这需要新的临床试验证据 [7]。
靶向治疗的探索
如何提高EGFR突变患者在新辅助治疗中的病理学缓解率？联合化疗或其他靶向药物是否是出路？最佳的新辅助治疗时长仍不明确 [6]。
持续性N2疾病的处理
对于接受新辅助治疗后，病理检查仍为N2阳性（持续性N2）的患者，其预后极差。后续的最佳治疗是什么？是接受高风险的挽救性手术，还是直接转为根治性放化疗？这是临床决策难点之一 [8]。
展望未来：迈向个体化精准医疗
N2期NSCLC的治疗正在从基于“分期”的宏观决策，迈向基于“分子特征+治疗反应”的深度个体化时代。未来的治疗图景可能包括：利用ctDNA动态监测来决定是否需要以及何时开始辅助治疗；将抗体药物偶联物（ADC）等新型药物整合进围手术期方案中 [9]；以及根据患者对新辅助治疗的病理学反应程度，来“量体裁衣”地设计后续的巩固或辅助治疗方案。最终的目标，是为每一位N2期NSCLC患者，打造一条独一无二的、旨在实现最大治愈可能的精准治疗路径。
1.Expert Consensus Panel; Kidane B, Bott M, Spicer J, Backhus L, Chaft J, Chudgar N, Colson Y, D'Amico TA, David E, Lee J, Najmeh S, Sepesi B, Shu C, Yang J, Swanson S, Stiles B. The American Association for Thoracic Surgery (AATS) 2023 Expert Consensus Document: Staging and multidisciplinary management of patients with early-stage non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Sep;166(3):637-654. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.04.039. Epub 2023 Jun 10. PMID: 37306641.
2. 金莉,周彩存. 肺癌围手术期免疫治疗的进展、争议与共识[J]. 中国肿瘤临床,2024,51(16):817-821. DOI:10.12354/j.issn.1000-8179.2024.20240990.
3. KEYNOTE-671 - Clinical Trial Results | HCP, accessed July 14, 2025, [https://www.keytrudahcp.com/efficacy/nsclc-perioperative-regimen/]
4. Perioperative Durvalumab for Resectable NSCLC - Project, accessed July 14, 2025, [https://medcomms.project.mimsit.net/wp-content/uploads/sites/6/2024/09/WCLC-2024-AEGEAN-EFS-Update-John-Heymach-Slides-HK-10848.pdf]
5. John AO, Ramnath N. Neoadjuvant Versus Adjuvant Systemic Therapy for Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer: The Changing Landscape Due to Immunotherapy. Oncologist. 2023 Sep 7;28(9):752-764. doi: 10.1093/oncolo/oyad125. PMID: 37338126; PMCID: PMC10485299.
6. 宋朋,崔永. EGFR突变可切除的NSCLC围手术期辅助靶向治疗研究进展及问题探讨[J]. 中国肺癌杂志,2024,27(5):383-390. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2024.106.11.
7. 朱玲玲,王艇,伍娟,等. 2023年第3版《NCCN肿瘤临床实践指南:非小细胞肺癌》更新解读[J]. 中国肺癌杂志,2023,26(6):407-415. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2023.102.18.
8. Liu L, Mao Y, Guo L, Li C, Wang Y. Advances in adjuvant therapy for operable N2 non-small cell lung cancer: a narrative review. Front Oncol. 2025 Jan 21;14:1523743. doi: 10.3389/fonc.2024.1523743. PMID: 39906659; PMCID: PMC11790610.
9. 苏春霞,周彩存. 2022年度肺癌领域重要临床研究进展[J]. 中国癌症杂志,2023,33(3):218-227. DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2023.03.004.
排版编辑：肿瘤资讯-HYF
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