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【N2期NSCLC之三】治疗抉择：异质性挑战下的多学科智慧

08月13日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

N2期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗是肿瘤学领域最具争议性的议题之一。其诊断的复杂性与疾病的高度异质性，直接导致了治疗路径和临床结局的巨大差异。正因如此，该领域不存在“一刀切”的最优解，而是催生了两种截然不同但长期并存的主流治疗策略。

N2期疾病的临床表现谱系

在临床实践中，N2期疾病的“出场方式”千差万别，大致可分为以下几种典型情景：

意外发现的pN2（Incidental/Occult pN2）：这类患者在术前的影像学和（或）侵入性分期中均被评为cN0-1，因此直接接受了根治性手术。然而，术后的常规病理检查却意外地在切除的纵隔淋巴结中发现了转移灶^[1]。这种情况本质上是一次术前分期的失败，但由于其肿瘤负荷通常较小，这类患者的预后往往优于术前已知的N2期患者。
可切除的cN2（Discrete, Resectable cN2）：这类患者通过术前侵入性分期已获得病理学证实的N2转移，但其淋巴结转移范围局限（如单站、非巨大、无融合），被MDT评估为“可切除”^[1]。这是典型的、适合接受新辅助治疗后行手术切除的目标人群。
巨大/多站/融合的cN2（Bulky/Multi-station/Fused cN2）：这类患者的纵隔淋巴结转移广泛，表现为多个淋巴结站受累、淋巴结融合成团或形成巨大肿块。他们通常被评估为“技术上不可切除”或“边缘可切除”，根治性手术难以实现R0切除，因此通常被推荐接受根治性同步放化疗作为主要治疗手段^[1]。

历史性的治疗均势：手术 vs. 根治性放化疗

数十年来，对于被认为是“可切除”的N2期NSCLC，其最佳治疗模式一直存在着激烈的争论，形成了两种主要的竞争策略：

策略一：以手术为中心的多学科综合治疗。该模式的核心流程是：首先给予术前新辅助（诱导）治疗，待肿瘤降期后再进行根治性手术切除，术后可能还需根据病理结果追加辅助治疗 ^[2]。
策略二：根治性同步放化疗（dCRT）。该模式将化疗与放疗同步进行，旨在以非手术的方式根治肿瘤，手术仅作为后续出现局部复发时的挽救性措施^[1]。

这两种策略的长期并存，源于一系列临床试验未能证明其中一种在总生存期上具有明确的优越性，从而形成了一种“治疗均势”。例如，具有里程碑意义的EORTC 08941研究发现，对于N2期患者，即使在接受了有效的新辅助化疗后，手术的R0切除率也仅有约50%，其最终的生存获益并不优于单纯接受根治性放疗的患者^[1]。这类研究结果使得学术界对在N2期疾病中常规应用手术的价值产生了深刻的怀疑，并确立了dCRT作为一种同等重要的根治性治疗选择的地位。

多学科团队（MDT）的核心决策地位

正是由于疾病的高度异质性、分期的不确定性以及治疗策略的均势，所有权威指南都无一例外地强调，任何关于N2期NSCLC的治疗决策，都必须由一个完整的多学科团队（MDT）共同制定^[1]。MDT通常包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科和病理科的专家。其核心职责是整合所有复杂的临床信息——患者的体能状态、精确的临床和病理分期、N2亚组分型、驱动基因状态、以及本中心的治疗经验和技术水平——从而为每一位患者量身定制最合理的个体化治疗方案。

核心要点与引申思考

N2期疾病的临床异质性是导致治疗策略分化的直接原因^[1]。然而，更深层次的分析揭示，历史上手术与放化疗之间的“治疗均势”，并非因为这两种局部治疗手段本身效力相当，而更多地是其所依赖的全身治疗基石——即单纯化疗——效力不足的体现。

其内在逻辑链条如下：

N2期NSCLC治疗失败的首要原因是远处微转移灶的复发和进展，而非局部控制失败 ^[3]；
传统的铂类为基础的化疗，虽然是标准治疗，但其对微转移灶的清除能力有限，带来的绝对生存获益仅在5%左右^[4]。
因此，在这样一个全身治疗效果平平的背景下，无论局部病灶是通过手术切除还是通过放疗控制，都难以改变大多数患者最终因远处转移而死亡的结局。总生存曲线被全身治疗的失败所主导，从而掩盖了不同局部治疗方式之间可能存在的微小差异。

然而，以免疫检查点抑制剂和靶向药物为代表的高效围手术期全身治疗的出现，正在从根本上打破这种旧有的均势。这些新疗法能够诱导前所未有的深度病理学缓解（高pCR/MPR率），并显著降低疾病复发风险^[5]。这彻底改变了治疗的底层逻辑。当有效的全身治疗能够大概率清除微转移灶，并使原发灶和淋巴结显著缩小时，后续的局部治疗（手术）就变得更有意义，R0切除的可能性和价值也随之大增。因此，当今的辩论焦点已经不再是简单的“手术 vs. 放疗”。新的、更具现实意义的议题是：在这些高效的全身治疗新范式（如围手术期免疫化疗）的背景下，哪种局部治疗手段（手术或放疗）能够提供最持久的局部控制和最佳的生存质量？这标志着N2期NSCLC治疗范式的一次深刻重构。

参考文献

1. 淋巴结转移的局部晚期肺癌（IIIA-N2期），治疗该如何排兵布阵, accessed July 14, 2025, [http://www.xinhuanet.com/health/20220217/145e1aabcabd458ea7fc4b7bfcd09157/c.html]
2. 苏鸣岗. 非小细胞肺癌影像学特点与局部淋巴结转移之间的相关性[J]. 中国肺癌杂志,2012,15(12):730-734. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2012.12.07.
3. 王洲,刘相燕,刘凡英,等. N2肺癌根治术后肿瘤复发模式的临床分析[J]. 中国肿瘤临床,2004,31(13):752-754. DOI:10.3969/j.issn.1000-8179.2004.13.011.
4. Tao X, Yuan C, Zheng D, Ye T, Pan Y, Zhang Y, Xiang J, Hu H, Chen H, Sun Y. Outcomes comparison between neoadjuvant chemotherapy and adjuvant chemotherapy in stage IIIA non-small cell lung cancer patients. J Thorac Dis. 2019 Apr;11(4):1443-1455. doi: 10.21037/jtd.2019.03.42. PMID: 31179087; PMCID: PMC6531706.
5. 金莉,周彩存. 肺癌围手术期免疫治疗的进展、争议与共识[J]. 中国肿瘤临床,2024,51(16):817-821. DOI:10.12354/j.issn.1000-8179.2024.20240990.

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排版编辑：肿瘤资讯-HYF

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