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【寻根溯源】白血病的“中枢迷局”：ETP-ALL/LBL的罕见中枢神经系统表现

08月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

早期T细胞前体急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）于2009年首次被描述，约占T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）病例的10%~15%。其特征为未成熟T细胞表型，伴随干细胞和髓系标志物表达，预后极差，复发率高且对治疗耐药。该病典型表现为全身症状，如白细胞增多、骨髓浸润、肝脾肿大及纵隔淋巴结肿大，中枢神经系统（CNS）受累通常为疾病进展的继发表现。然而，近期Case Reports in Hematology杂志报道的一例73岁女性患者，却表现为ETP-ALL/LBL孤立于中枢神经系统，无全身受累，此类病例极为罕见，为诊断和治疗带来巨大挑战。

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病例介绍：罕见的中枢神经系统孤立性表现

患者为73岁女性，2008年曾行主动脉瓣置换术，因“进行性头痛、平衡障碍、肢体无力及近期跌倒”就诊。无发热、盗汗、体重减轻等全身症状。体格检查发现右侧肢体无力；头颅CT显示右额叶巨大肿块伴中线移位，脑MRI进一步证实右前颅窝存在8×6×6cm轴外分叶状肿块，周围水肿明显，中线向左偏移0.9cm（图1）。
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图1.（a和B）轴位T2-FLAIR MRI显示右额叶轴外肿块（8×6×6cm）伴中线移位；（c）腹部CT显示无肝脾肿大；肝脏突出，但未测量到肿大

进一步全身评估显示：胸、腹、盆腔CT未发现淋巴结肿大或脏器受累，外周血流式细胞术未检测到异常淋巴群体；因患者术后拒绝进一步有创检查及临床快速恶化，骨髓活检未实施。

治疗经过：诊断与干预的挑战

患者接受右额叶开颅术，肿瘤被完整切除。组织病理学显示皮质脑实质内弥漫浸润中至大型母细胞样淋巴细胞（图2），免疫组化提示CD3、CD4、CD7、CD34（57%）、CD43、CD45Rb、BCL-2、c-MYC、CD117阳性，Ki-67增殖指数> 95%，结合脑肿块流式细胞术结果，确诊为ETP-ALL/LBL。

患者术后初期恢复尚可，但很快出现进行性神经系统恶化，并发吸入性肺炎及脓毒症，最终于术后约1个月死亡。因诊断延迟及临床快速恶化，未接受系统性白血病针对性治疗。
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图2.(a)H&E 40倍，显示脑皮质受累，有胚样细胞和坏死。(b)H&E 100倍，显示弥漫性淋巴浸润。(c)Ki-67（MIB-1）IHC，增殖>95%。(d)CD3和CD4 IHC显示弥漫阳性

寻根溯源：罕见表现背后的诊断与治疗启示

本病例展示了ETP-ALL/LBL的孤立性中枢神经系统表现，这种罕见且诊断困难的白血病亚型表现形式。全身检查未发现疾病、外周血流式细胞术正常以及缺乏骨髓受累，使得及时诊断变得复杂。本病例提示我们：

病理和免疫表型至关重要：对于淋巴样起源的中枢神经系统肿块，早期活检和详细的免疫表型分析是必要的。
外周血检查可能具有误导性：即使全身检查未发现异常，也不能排除血液系统恶性肿瘤的存在，尤其是在仅限于中枢神经系统的情况下。
早期中枢神经系统定向评估至关重要：对于未分化的脑部肿块患者，应考虑进行脑脊液分析、高级影像学检查和流式细胞术，尤其是在老年患者中。

ETP-ALL/LBL的中枢神经系统受累的病理生理学尚未完全明确，但可能涉及白血病前体细胞通过黏附分子和趋化因子相互作用（如CXCR4、VLA-4和ICAM-1）选择性地穿过血脑屏障。NOTCH1、FLT3、DNMT3A和PHF6等基因的突变也可能在中枢神经系统归巢和免疫逃逸中发挥作用。

由于诊断延迟和临床恶化，本病例未进行全身白血病靶向治疗。标准ETP-ALL/LBL治疗方案通常包括高剂量化疗和干细胞移植，通常伴有中枢神经系统预防。然而，在孤立性中枢神经系统病例中，中枢神经系统穿透药物（如鞘内甲氨蝶呤、高剂量化疗和维奈克拉方案）的作用尚待明确。新兴的实验性治疗策略，包括针对CD7和CD34的CAR-T细胞疗法以及JAK/STAT和FLT3通路的小分子抑制剂，可能在分子定义的亚组中显示出希望。

小结

本病例是少数几例仅在中枢神经系统表现的ETP-ALL/LBL之一。它强调了早期诊断怀疑、彻底的中枢神经系统定向评估和个性化治疗策略的重要性。需要进一步研究以明确中枢神经系统限制性白血病的生物学特征，并确定有效的CNS穿透性治疗策略。

考一考你：

本病例中，患者被诊断为ETP-ALL/LBL，但未发现全身性疾病表现。以下哪项是本病例的关键诊断教训？

A. 外周血流式细胞术阴性可排除血液系统恶性肿瘤

B. 骨髓活检是确诊ETP-ALL/LBL的必要条件

C. 即使全身检查未发现异常，中枢神经系统肿块仍需进行早期活检和免疫表型分析

D. 所有ETP-ALL/LBL患者均需进行全身化疗

上一期《【寻根溯源】从泽布替尼耐药到CAR-T重生：一例边缘区淋巴瘤转化病例的深度解析》的答案为C

参考文献

Swart V O, Zoghi B. Isolated Central Nervous System Presentation of Early T‐Cell Precursor Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma: A Rare Case of Exclusive Brain Involvement[J]. Case Reports in Hematology, 2025, 2025(1): 7634316.

责任编辑：mathilda
排版编辑：mathilda

08月13日

王郭虹

桂林市第二人民医院 | 肿瘤科

早期T细胞前体急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）于2009年首次被描述，约占T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）病例的10%~15%。

08月13日

孙煜

聊城市肿瘤医院 | 呼吸内科

好好学习天天向上。

08月13日

刘清霞

潍坊市市立医院 | 内科

早期T细胞前体急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）于2009年首次被描述，约占T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）病例的10%~15%。