首页 > 文章详情

【N2期NSCLC之四】手术精要：R0切除、系统清扫与术中“意外”应对

08月14日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

本文将聚焦于可切除N2期NSCLC治疗中的外科环节，探讨手术的目标、技术标准以及在实践中长期存在的关键争议。

手术目标：R0切除与系统性淋巴结清扫

R0切除：治愈性手术的基石

对于任何旨在治愈的肺癌手术，实现病理学上的完全切除（R0切除）是不可动摇的先决条件^[1]。R0切除意味着所有手术切缘镜下无癌细胞残留。任何不完全的切除（R1：镜下切缘阳性；R2：肉眼切缘阳性）都无法为患者带来生存获益，其预后与未接受手术者无异。

系统性纵隔淋巴结清扫（SLND）的重要性

对于术前已确诊或术中高度怀疑N2转移的患者，实施系统性纵隔淋巴结清扫是外科处理的“金标准”^[1]。SLND要求外科医生按照预定义的解剖分区，整块切除特定范围内的所有纵隔淋巴结及其周围的脂肪组织。其意义是双重的：

精确的病理分期：SLND提供了最准确的术后病理分期（p-stage）信息，这是决定是否需要以及如何进行术后辅助治疗的关键依据；
治疗性目的：SLND旨在彻底清除区域内的所有转移淋巴结，以期达到最佳的局部区域控制，降低局部复发风险。

核心争议：系统性清扫 vs. 肺叶特异性清扫

尽管SLND在N2期疾病中的地位无可争议，但在更广泛的早期NSCLC领域，关于淋巴结清扫范围的争议一直存在，主要是在SLND与更为局限的肺叶特异性淋巴结清扫（L-SLND）之间。

L-SLND的理论依据与证据（在早期NSCLC中）

L-SLND的理念基于早期肺癌淋巴结转移通常遵循可预测的、与肺叶位置相关的引流路径^[2]。因此，理论上只需清扫特定肺叶最常转移的淋巴结站即可。多项针对早期（I期）NSCLC的回顾性研究和荟萃分析表明，与SLND相比，L-SLND在总生存期和无病生存期上无显著差异，但可能降低手术并发症的发生率^[3]。

该争议与N2期疾病的相关性

需要强调的是，这一争议对于术前已确诊的N2期疾病几乎不适用。一旦确认存在纵隔淋巴结转移，就意味着肿瘤已经突破了可预测的、局部的淋巴引流屏障。此时，淋巴结转移的模式可能不再遵循常规的肺叶特异性路径，存在“跳跃性”或广泛播散的风险。在这种情况下，手术的目标已从单纯的“分期”升级为“治疗性清除”，任何形式的局限性清扫都可能导致残留阳性淋巴结，从而增加复发风险。因此，对于确诊的N2期患者，进行彻底的SLND是符合肿瘤学原则的唯一选择^[4]。

术中意外发现N2转移（iN2）的处理

这是一个令外科医生颇为棘手的临床场景：为一台术前评估为cN0-1期的患者手术，但在术中冰冻病理检查时意外发现了N2淋巴结转移。

此时外科医生面临抉择：是继续完成预定的手术，还是中止手术？NCCN指南对此提供了两种选择^[5]：

继续完成手术：这是传统的、也是指南主要推荐的做法。即继续完成肺叶/全肺切除以及标准的系统性纵隔淋巴结清扫；
中止手术，转为新辅助治疗：这是一个较新的理念，尤其适用于通过微创手术（胸腔镜/机器人）发现iN2的病例。外科医生可以考虑中止切除，仅取活检确诊，然后让患者接受标准的新辅助治疗，待治疗结束后再择期进行根治性手术。

最佳选择尚无定论，取决于发现的N2转移范围、患者情况以及外科医生的经验判断。

核心要点与引申思考

对于可切除的N2期NSCLC，实现R0切除联合SLND是无可争议的外科标准^[1]。关于淋巴结清扫范围的争议（SLND vs. L-SLND）本质上是一个分期依赖性的问题。支持L-SLND的论点仅在真正的早期、淋巴结阴性的疾病背景下才成立，此时手术的主要目的之一是准确分期^[2]。一旦疾病进展至N2期，其生物学行为已经表明它具备了区域转移的能力，此时可预测的淋巴引流模式可能已被打破。因此，手术的目标必须从“分期”转向“区域病灶的根治性清除”，这使得更彻底的SLND成为逻辑上的必然。

此外，“术中意外发现iN2”这一问题的存在，本身就是前期文章中讨论的影像和病理“分期鸿沟”的直接产物，代表了一次术前分期的失败。从理论上讲，随着术前侵入性分期（尤其是EBUS-TBNA）的普及和诊断精度的提高，iN2的发生率应该会显著下降。一个经过了充分、规范术前分期的患者，不应该在术中出现“意外”的N2转移。因此，诊断技术的进步正在直接地、深刻地影响并简化着术中的外科决策。

参考文献

[1] 曹勤琛,张宝忠,王长利,等.Ⅲa-N2非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移综合模式的预后价值[J].中国肿瘤临床,2014,41(20):1312-1317.
[2] 潘铁成,郑智,李军,等.临床Ia期非小细胞肺癌淋巴结清扫范围的探讨[J].癌症,2007,(03):303-306
[3]艾克热木江·艾尔肯,张力为. I期NSCLC患者术中淋巴结处理方式的探讨[J]. 临床医学进展,2024,14(3):1874-1879. DOI:10.12677/acm.2024.143918.
[4] 张兰军. 纵隔淋巴结清扫在肺癌诊疗中的共识与争议[J]. 中国肺癌杂志,2018,21(3):176-179. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2018.03.10.
[5] 许宽,赵珩,叶波. 2024年第1版美国国立综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌指南手术部分解读[J]. 中华胸部外科电子杂志,2024,11(2):79-84. DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2024.02.01.

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-HYF

【N2期NSCLC之四】手术精要：R0切除、系统清扫与术中“意外”应对

相关文章阅读