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【N2期NSCLC之一】深度揭秘，从TNM分期到“可切除性”的深层迷思

08月11日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

作为胸部肿瘤学中最具挑战性和争议性的领域之一，可切除的IIIA-N2期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗决策极为复杂。其复杂性源于疾病本身的高度异质性、术前分期的不确定性，以及对核心概念——“可切除性”（Resectability）——长期缺乏统一的临床共识。本文旨在依据TNM分期系统，深入阐述N2期NSCLC的解剖学定义，揭示其内在异质性的亚组分型，并系统分析全球主要诊疗指南对“可切除性”的界定，为理解其治疗策略的演进奠定坚实基础。

基石：TNM分期系统（第8版）对N2期疾病的解剖学定义

根据国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）联合发布的TNM分期系统第8版，N2期疾病的核心定义为肿瘤转移至同侧纵隔内淋巴结和/或气管隆突下淋巴结。这一解剖学界定将其与N1期（同侧支气管周围及/或肺门淋巴结转移）和N3期（对侧纵隔/肺门淋巴结，或任何一侧锁骨上淋巴结转移）明确区分开来^[1]。

N2分期的诊断具有决定性的临床意义。它标志着肿瘤已突破肺门屏障，侵犯至纵隔——连接胸腔左右的关键解剖区域。这不仅是一个强烈的预后不良因素^[2]，更关键的是，它从根本上改变了治疗策略的制定逻辑。对于N0-1期患者，手术通常是首选且核心的治疗手段；然而，一旦确诊为N2期，治疗模式便从单一的手术优先，转变为必须采用多学科综合治疗（MDT），例如新辅助治疗（化疗、放化疗或免疫治疗）联合手术，或根治性同步放化疗^[3]。因此，N2分期是区分“局部病变”与“局部晚期病变”、决定治疗模式从单一走向联合的关键分水岭。

超越解剖：IASLC N2亚组分型的结构异质性

长期的临床实践揭示，笼统的“N2期”概念无法准确反映该患者群体的巨大预后差异。为了更精确地进行预后分层和指导治疗，国际肺癌研究学会（IASLC）在TNM分期的更新中，对N2期疾病进行了更为精细的亚组划分^[4]。这种分型的核心依据是淋巴结转移的范围（单站 vs. 多站）和转移路径（是否存在N1“跳跃”）。

单站N2（Single-station N2, N2a）：指转移仅局限于单个纵隔淋巴结站。

N2a1型 (“跳跃性”单站转移): 存在单站纵隔淋巴结转移，但同侧的N1淋巴结（肺门/肺内淋巴结）并未受累。这提示肿瘤细胞可能通过淋巴管直接“跳跃”至纵隔。
N2a2型 (非“跳跃性”单站转移): 存在单站纵隔淋巴结转移，同时伴有N1淋巴结转移。这通常被视为肿瘤沿淋巴引流路径的序贯性进展。

多站N2（Multi-station N2, N2b）：指转移累及了两个或以上纵隔淋巴结站。

这些亚组之间存在着明确的预后梯度。大量研究证实，单站N2（N2a）患者的预后显著优于多站N2（N2b）患者^[5]。而在单站N2内部，具有“跳跃性”特征的N2a1型患者预后最佳，其生存率有时甚至接近部分N1期患者；而N2a2型患者的预后则相对较差，更接近于多站N2b型患者^[4]。这深刻揭示了，肿瘤的生物学行为和转移模式，而非单纯的解剖位置，对预后起着决定性影响。

表1：N2期NSCLC亚组分型及其预后意义（基于IASLC第8版TNM分期）

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核心争议：如何界定“可切除性”？

“可切除性”（Resectability）并非TNM分期系统中的官方术语，但它却是决定N2期NSCLC治疗路径的核心变量与最大争议点。它并非一个纯粹的客观标准，而是一个由多学科团队（MDT）基于肿瘤、淋巴结及患者状况等多重因素综合评估后做出的临床判断，这也直接导致了全球范围内临床实践的巨大差异^[6]。

各大权威指南对此的描述各有侧重，反映了不同地区和学术流派的观点：

美国国立综合癌症网络（NCCN）：倾向于将“可切除N2”定义为“单站、非巨大（non-bulky）”的淋巴结转移^[6]。
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）：更侧重于“技术上可切除”，将最终判断权交给经验丰富的外科医生和MDT^[6]。
美国胸科医师学院（ACCP）：将其定义为“孤立、非融合”的淋巴结^[6]。
中国临床肿瘤学会（CSCO）：明确指出对于单站N2转移，手术是可行的治疗选择；而对于多站N2转移，则不作为初始推荐的手术适应证^[7]。

无论采用何种标准，所有手术治疗的最终目标都是实现完全切除（R0切除）。病理学对R0切除有严格定义：所有手术切缘（包括支气管、血管及周围组织）均为阴性，且清扫的最高位纵隔淋巴结亦为阴性^[8]。要达到此目标，规范的系统性纵隔淋巴结清扫是不可或缺的外科操作。

核心要点与引申思考

N2期疾病的定义远超解剖范畴，其基于转移站数和路径的亚组分型（N2a1, N2a2, N2b）是理解其预后差异的关键^[4]。然而，当前临床实践中最大的困境，源于对“可切除性”这一概念的解读分歧。

这种定义上的分歧远非纯粹的学术辩论，而是直接导致了深远的临床实践差异与后果。首先，它造成了临床试验入组人群的系统性偏倚。 一项在美国（遵循NCCN标准）开展的“可切除N2”研究，其入组的可能主要是预后更优的单站、非巨大N2患者；而在欧洲（遵循ESMO标准），同样的研究可能纳入了范围更广、病情更重的“技术上可切除”病例。这种固有的选择偏倚，使得不同研究间的疗效比较，尤其是跨区域的临床试验结果解读，变得极为困难，甚至可能产生误导。其次，这也解释了为何全球对于N2期NSCLC的最佳治疗路径（例如，新辅助治疗后手术 vs. 根治性放化疗）迟迟无法达成共识。因为所谓的“最佳”治疗，可能高度依赖于研究者在设计试验时所采用的、却常常是未被明确言说的“可切除性”定义。

从更深层次看，IASLC推动更精细的N2亚组分型^[4]，可以被视为一种系统性的努力，旨在用客观、数据驱动的预后分层，来逐步校准和规范“可切除性”这一主观判断。其最终目标是推动临床决策的演进：从依赖外科医生的个体经验，转向基于患者客观、经过验证的预后亚型（如N2a1 vs. N2b）来选择最恰当的治疗方案。这无疑将极大地促进未来临床试验的标准化，并为不同治疗策略的优劣提供更可靠、更公平的比较基础。

参考文献

1. Ye B, Zhao H. [Revision of the TNM Stage Grouping in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2016 Jun 20;19(6):337-42. Chinese. doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2016.06.07. PMID: 27335292; PMCID: PMC6015190.
2. 王洲, 刘相燕, 刘凡英, 陈景寒. N2肺癌根治术后肿瘤复发模式的临床分析[J]. 中国肿瘤临床, 2004, 31(13): 752-754.
3. Su M, Li L. [Correlation between regional node metastasis and imageological characteristics in non-small cell lung cancer]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2012 Dec;15(12):730-4. Chinese. doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2012.12.07. PMID: 23249719; PMCID: PMC6000044.
4. Bao Y, Hui Z. [Review for N2 Sub-staging in Non-small Cell Lung Cancer]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2022 Dec 20;25(12):870-876. Chinese. doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2022.101.53. PMID: 36617473; PMCID: PMC9845093.
5. Yang Z, Wei S, Xia L, Liu L. [Prognostic Factors of N2 Stage Non-small Cell Lung Cancer after Surgery]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2020 Jan 20;23(1):15-20. Chinese. doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2020.01.03. PMID: 31948533; PMCID: PMC7007397.
6.http://www.xinhuanet.com/health/20220217/145e1aabcabd458ea7fc4b7bfcd09157/c.html
7. Liu L, Mao Y, Guo L, Li C, Wang Y. Advances in adjuvant therapy for operable N2 non-small cell lung cancer: a narrative review. Front Oncol. 2025 Jan 21;14:1523743. doi: 10.3389/fonc.2024.1523743. PMID: 39906659; PMCID: PMC11790610.
8. 曹勤琛, 张宝忠, 王长利, 宫立群, 王军, 庞青松, 赵路军, 王平. Ⅲa-N2非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移综合模式的预后价值[J]. 中国肿瘤临床, 2014, 41(20): 1312-1317. DOI: 10.3969/j.issn.1000-8179.20141264

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-HYF

08月12日

乐凌云

余姚市人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享好好学习

08月11日

姜培培

广饶县中医院 | 肿瘤内科

深度揭秘可切除性的深层迷思

08月11日

李祥印

解放军联勤保障部队第967医院 | 肿瘤内科

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