肿瘤骨转移是恶性肿瘤进展中常见的并发症，不仅严重影响患者的生活质量，更直接威胁整体生存期。近年来，随着医学诊断技术的飞速发展和多学科协作模式的日益成熟，骨转移防治策略已实现从被动响应到主动预防的范式升级。其中，地舒单抗作为一种新型骨保护剂，以其独特的分子机制和显著的临床疗效，在肿瘤骨转移的防治中扮演着越来越重要的角色。
近期，在基金会举办的三方研讨会上，吉林大学第二医院骨科医院赵昕教授深入探讨了肿瘤骨转移的流行病学、危害与复杂机制，剖析其诊疗理念的演变与综合管理策略。【肿瘤资讯】特别整理其中精华内容，以飨读者。
吉林大学第二医院骨科医院副院长，关节外科主任
担任中国医师协会骨科医师分会青年委员会骨肿瘤学组委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会骨与软组织肿瘤学组委员
中华医学会灾难医学分会青年委员会委员
吉林省健康管理学会骨质疏松专业委员会副主任委员
吉林省肿瘤研究会肿瘤心脏病学专家委员会副主任委员
吉林省数字医学学会骨与软组织肿瘤分会常务委员
吉林省健康管理学会骨关节外科专业委员会常务委员
骨骼：被低估的“生命器官”与肿瘤骨转移的挑战
骨骼不仅仅是作为支撑结构的存在，也是人体内质量最大的“生命器官”，如同坚固的“盔甲”般保护着重要脏器，同时还承担着造血、储存和释放脂肪、贮藏矿物质以及支持运动系统等多重关键生理功能。因此，一旦骨骼这一重要器官遭受肿瘤侵犯，便会引发一系列复杂的病理性问题，给临床治疗带来巨大的挑战和困难。
骨骼是一个富含血运、同时结构兼具疏松与致密特点的独特环境，这使得它成为肿瘤细胞发生和发展的理想温床。多个外科系统都普遍面临肿瘤最终转移至骨骼的临床现实。这种广泛的骨转移现象，也促使骨科与各相关学科之间建立了更为紧密的临床合作。这种跨学科的协作，对于深入理解骨转移的生物学特性和开发更有效的治疗策略至关重要。
骨转移癌具有高发性和多发性的特点，其转移部位并非随机，而是有明显的倾向性，主要集中于脊柱和股骨的承重区。其中，脊柱以松质骨为主，是转移的常见部位。中轴骨，包括脊柱和骨盆，是大多数骨转移的发生地。例如，前列腺癌易发生于骨盆，乳腺癌则常见于胸骨、肋骨，甚至可远距离转移至肱骨。肾癌多以溶骨性改变为主，除了骨盆，股骨也是其常见转移部位，且许多患者在发现时便已伴随病理性骨折。肝癌因其血运更为丰富，骨转移的发生率也相对更高。这些不同癌种的骨转移特点，提示临床医生在诊疗过程中需具备高度的警惕性和针对性。
骨转移并发症的诊疗前置与综合管理
肿瘤骨转移最经典的并发症莫过于病理性骨折和脊髓压迫。在早期，骨转移的发现往往滞后，多数患者在就诊时已不幸发生了病理性骨折。这种滞后性不仅增加了患者的痛苦，也使得治疗的难度和复杂性大大提升。然而，随着诊断技术的不断完善和临床经验的日益丰富，我们现在能够更早地发现骨转移的局部病灶，甚至在病理性骨折发生之前就进行有效的干预。这种“前置”的治疗理念，极大地改变了骨转移的诊疗格局，从被动应对转变为主动预防。这得益于多种综合治疗手段的运用，包括微创手术和骨保护药物治疗。这种预防性干预对于改善患者预后具有里程碑式的意义。
治疗骨转移的核心目标是预防骨相关事件（SREs），减少并发症，从而提高患者生活质量，延长生存期，降低死亡率。骨相关事件不仅包括病理性骨折和脊髓压迫，还涵盖了骨手术和骨放疗。
在肿瘤患者的长期随访中，发生骨折的患者死亡风险显著增加，这是我们最主要关注的问题。多项权威研究表明，与非肿瘤患者相比，肿瘤患者普遍面临更高的骨折风险。这种高风险主要源于临床医生在肿瘤治疗和随访过程中对骨相关事件的关注不足。许多医疗单位在原发肿瘤的治疗和随访中，并未充分重视骨相关事件的预防。因此，不少患者在出现骨痛、骨转移时，才带着PET-CT和ECT结果前来就诊，而当被问及骨转移预防治疗时，许多患者表示并未接受过相关治疗。这凸显了多学科团队（MDT）协作的重要性，因为真正的“更好的治疗”是一个综合性的治疗方案，它要求各学科紧密配合，共同为患者提供全方位的关怀。
骨转移与骨破坏的RANK/RANKL机制及治疗困境
骨转移不仅仅是肿瘤细胞的简单迁移，更是肿瘤细胞与肿瘤微环境之间复杂而动态的互动过程。RANK/RANKL通路是成骨与破骨循环调控的关键分子机制。在这个恶性循环中，肿瘤细胞通过分泌RANKL或其他细胞因子，激活破骨细胞，导致骨质溶解，释放出骨基质中的生长因子，反过来又促进肿瘤细胞的生长和增殖，形成恶性循环。
骨骼富含血运，并提供了充足的空间，使得肿瘤细胞能够在此“种植”，并获得适宜的环境以“住得好”，进而发生和发展。肿瘤细胞不仅能在骨骼中生长，还能从这里“走出去”，进一步扩散到其他部位，形成一个持续的恶性循环，加剧疾病的进展。
从骨科的视角来看，骨皮质、骨膜及其表面附着的肌筋膜构成天然解剖屏障，可有效限制肿瘤局部侵袭范围。如果肿瘤能够局限在骨内，通常治疗效果较好，有更多有效的治疗手段，因为病灶相对集中，便于局部控制。然而，若临床监测缺位或认知不足，骨转移往往在相对较晚的阶段才被发现，比如许多患者在发现骨转移时，肿瘤已经突破了骨骼的固有屏障，并且可能已经侵犯到周围软组织，增加了治疗的困境和复杂性。
面对骨转移，临床医生需要权衡多种治疗策略。比如通过放疗来缓解骨痛，这是因为放疗在减轻骨痛方面具有快速有效的特点。另另外可以选择以地舒单抗为主的骨保护药物，来控制或抑制骨肿瘤的进一步发展。此外，微创治疗手段，如微波消融进行局部消杀，结合骨水泥技术进行加强，或使用钢板技术进行固定，也是重要的治疗选择。每一步治疗都应像为患者“量体裁衣”般，制定有计划、符合主流进展、并基于多学科共识的治疗方案。
地舒单抗：骨保护治疗的核心力量
乳腺癌和肺癌多表现为溶骨性转移，即肿瘤细胞激活破骨细胞导致骨质溶解。但临床上也观察到不少肺癌患者呈现成骨性变化，即肿瘤细胞刺激成骨细胞，导致异常骨质增生。地舒单抗的广泛应用，特别是其通过靶向RANKL和RANK途径抑制骨破坏的机制，使我们对这一通路在不同骨转移类型中的作用有了更深刻的理解。
地舒单抗作为全人源单克隆抗体，通过特异性结合RANKL精准抑制破骨细胞的形成、功能及存活，从而阻断骨破坏的恶性循环。该药物自引入中国并广泛使用以来，在肿瘤骨转移的骨保护治疗中发挥了举足轻重的作用。临床研究也证实，地舒单抗的使用为肿瘤患者带来了显著的治疗和预防效果。
地舒单抗的早期干预价值在临床实践中日益凸显。既往急诊科经常收治因病理性骨折而就诊的骨转移患者，但现在由于地舒单抗的早期应用和MDT团队的综合治疗方案，急诊收治的患者大多是普通骨折，而骨转移患者在发生骨折之前就已经得到了相关专家的协作治疗。这种前置保护使得许多患者在疾病早期就获得了显著益处，避免了向病理性骨折高风险方向发展，从而改善了患者的预后和生活质量。
以常见癌种为例，前列腺癌患者的生存期通常较长，骨转移的发生时间通常延迟。然而，随着高龄前列腺癌患者治疗的延伸和综合治疗的普及，前列腺癌发展到骨转移并发生病理性骨折的情况已不像以往那样多见，这与地舒单抗等综合治疗的贡献密不可分。
地舒单抗不仅单独发挥作用，还能与放疗协同，有望降低放疗导致的骨损伤风险，从而避免病理性骨折。因此，对于因骨痛而接受放疗的患者，积极使用地舒单抗预防病理性骨折已成为临床共识。
地舒单抗与手术的协同应用可显著促进骨折愈合进程，尤其在纤维结构不良（FD）等特殊患者群体中展现独特优势。此类患者常表现为全身性病变，骨骼结构异常，术后难以达到理想的固定效果，骨折愈合不良率高。早期，医生可能会使用其他促成骨药物，但这些药物可能导致骨折愈合后骨强度不足，形成“病理性成骨”，即骨量增加但强度不佳。地舒单抗的引入，不仅能促进愈合，更能保证愈合骨的强度，为这些骨愈合不良的患者带来了新的希望，显著改善了治疗效果。
骶骨作为中轴骨，其肿瘤的治疗尤为复杂。对于涉及S1-S4区域的骶骨骨转移或骨巨细胞瘤，传统上可能需要进行大型手术，如骶骨切除并打开骶髂关节。然而，这类手术往往伴随着严重的并发症，如神经损伤（可能导致大小便功能障碍）、下肢行走功能受损等，对患者的生活质量造成巨大影响。因此，应通过其他治疗手段让患者获得满意的效果，而非一味追求积极的手术治疗。
现在，随着地舒单抗的广泛应用，临床上已形成共识：对于一些骶骨的原发骨巨细胞瘤以及可控的转移癌，在能够避免手术的情况下，骨科医生倾向于选择地舒单抗来保护患者的局部功能。这种非手术治疗策略，能够有效避免传统手术可能带来的神经损伤和功能障碍，从而让患者获得更大的益处，实现“健康寿命”的延长。
骨转移的早期发现与预防性干预可有效避免病情进展至需根治性切除阶段。在临床决策中应优先保留患者生理结构与功能，因任何人工假体均无法完全复制天然组织的生物力学性能。因此，无论是骶骨肿瘤还是肱骨近端等长骨病变，如果预计会发生进一步的骨破坏并影响关节功能，都应以保护为主，积极采取非手术或微创干预。
地舒单抗已成为改进现有治疗方法、实现更优临床效果的重要工具。其不仅为骨保护治疗带来了革命性的进步，也为多学科协作提供了新的契机。期待未来地舒单抗的应用能为患者带来更多福祉，推动骨肿瘤诊疗事业的持续发展。
讨论环节要点
地舒单抗的联合应用和预防性应用：
联合碘131治疗甲状腺癌骨转移患者，能有效抑制骨破坏速度。即使在患者对碘131产生抵抗后，单药使用地舒单抗仍能延缓骨破坏进程。
早期、规范的骨管理和药物支持（如地舒单抗）能显著延缓病理性骨折的发生，提升患者生活质量。
地舒单抗的应用场景：
对于溶骨性肿瘤，在等待病理结果期间即可使用，能快速减轻骨痛（通常一周内）。
对骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿效果显著，能促进骨壳形成。
对于依从性差、不愿制动的患者，地舒单抗可作为重要的保护措施。
长期应用的灵活性与安全性：
用药两年以后，可根据患者原发灶的进展情况调整用药间隔，从每月一次延长至数月一次。
长期随访（长达十几年）未发现明显耐药性。
低钙血症、下颌骨坏死等副作用可通过口腔保健预防，风险可控。
剂量区分与规范使用：
120mg用于骨肿瘤和预防骨转移相关事件，60mg用于骨质疏松。
不能用两支60mg替代一支120mg，因药物容积、负荷及医保支付等均有差异。
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