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肺癌外科与药物治疗迎来变革，陈海泉教授深度剖析精准治疗新格局

07月10日

来源：肿瘤资讯

近年来，肺癌的治疗模式正经历着深刻的变革。以手术、靶向治疗和免疫治疗为代表的三大支柱，共同构成了现代肺癌治疗的基石，但同时也为临床实践带来了新的挑战。传统的外科手术理念正受到“精准微创”思想的冲击，旨在减少不必要的创伤，同时保留患者的免疫功能。分子靶向治疗在显著延长患者生存期的同时，其最佳用药时机与周期仍需个体化的精准决策。而免疫治疗在展现巨大潜力的同时，如何筛选出能最大化获益并规避严重风险的人群，已成为亟待解决的关键问题。在这一背景下，单一学科、单一手段的治疗思维已难以应对日益复杂的临床需求。整合医学的理念应运而生，它强调将多种治疗手段与患者个体化因素进行系统性、全局性的考量，以制定最优化的全程管理策略。2025年6月29日，“CACA肺癌整合治疗大会”在上海盛大召开，此次大会以“整合·突破·共赢”为核心理念，聚焦早期肺癌精准筛查技术迭代、围术期多模态治疗优化、个体化诊疗方案升级等领域热点问题。【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授深入阐述了肺癌外科、靶向治疗及免疫治疗领域的最新进展和前瞻性思考。

陈海泉

医学博士、二级教授、博导

复旦大学胸部肿瘤研究所所长
复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科首席专家
上海医学会胸外科分会主委
上海市抗癌协会肺癌专委会主委
中国医师协会胸外科医师分会常委
美国胸外科学会（AATS）会员委员会委员
英国皇家外科学院（RCS）院士
JTO CRR副主编、JOCR副主编、ASO 专科副主编、JTCVS编委。
在Cancer Cell、JCO、JTO、JTCVS、Ann Surg、 NC等杂志发表SCI论文200余篇，33篇论文41次写入17项国际肺癌诊治、分子检测指南，应邀在JTO、JTCVS和ASO发表社论和述评15篇。
获美国哈佛大学布莱根妇女医院Schuster 及Sugarbaker Lectureship，2023年作为主席制定美国胸外科学会（AATS）的磨玻璃结节诊治专家共识。

肺癌外科选择性淋巴结清扫：超越传统的新突破

陈海泉教授：自上世纪30年代起，外科手术即成为治疗早期肺癌的关键手段，也是实现治愈最重要的途径。然而，在近一个世纪的发展历程中，肺癌外科的进步相对有限。时至今日，各类临床指南依旧推荐对病灶进行肺叶或肺段切除，并要求系统性淋巴结清扫或采样。

基于我们团队数十年的临床经验观察，部分患者在接受了系统性清扫后，病理结果显示并无淋巴结转移；另一些患者则表现为仅有特定区域的淋巴结转移。因此，在过去的临床实践中，指南普遍推荐无论是否存在转移，均采取系统性的淋巴结清扫。这种方式在清除转移淋巴结的同时，也移除了大量未受癌细胞侵犯的“健康淋巴结”。

此种做法的弊端主要有两点：第一，增加了手术创伤；第二，在免疫治疗时代，我们需重新审视淋巴结的功能。免疫治疗的作用机制是通过激活原本处于非活性状态的淋巴细胞，从而发挥抗肿瘤效应。然而，如果将局部淋巴结完全清扫，这些具有潜在活性的淋巴细胞来源将无从谈起。基于这些考量，我们提出了“选择性淋巴结清扫”的理论。该理论的核心在于，致力于在术前或术中精确判断淋巴结的转移情况，仅清扫确认存在癌细胞转移的淋巴结，而保留未转移的淋巴结。

为验证该理论，我们首先通过回顾性研究，确立了一系列用于术前或术中判断淋巴结是否转移的标准。在此基础上，我们开创性地启动了全球首个II期临床研究，旨在验证这些标准的临床符合度。该研究成果已于2023年发表于《胸科肿瘤学杂志》（JTO）^[1]，证明我们前期制定的标准与临床实际高度契合。

同时，我们团队开展了一项III期随机对照研究。我们筛选出符合淋巴结阴性标准的患者（特别是病理证实为肺腺癌的患者），将其随机分为两组：一组接受淋巴结清扫，另一组则不进行清扫，并对两组的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）进行观察。当II期研究结果发表后该研究的入组过程遇到了相当大的挑战，进展十分缓慢。其原因在于，当医生预判患者无淋巴结转移时，再对其进行随机分组并执行可能非必要的清扫手术，会在伦理和临床决策上形成障碍。原计划入组600余例患者，但在入组300余例后，研究难以继续推进。

因此，我们对该研究的阶段性成果进行了总结分析，并已于两周前被《临床肿瘤学杂志》（JCO）接收，该期刊同时邀请了专家为此撰写社论。我们预期这篇文章将很快推动临床指南的更新。其主要结果显示：在DFS和OS方面，清扫组与非清扫组没有显著差异。然而，清扫组的手术时间、术中出血量、术后引流量及住院天数均显著长于非清扫组。

综上所述，这项III期临床研究的结果有望迅速改变当前的临床实践。对于术前或术中判断为无淋巴结转移的患者，可以不必进行淋巴结清扫。我们构建的“选择性淋巴结清扫”体系可概括为：对无转移者，可不清扫；对单站转移者，仅清扫受累站点的淋巴结；而对于判断为多站转移者，则仍需进行系统性淋巴结清扫。这可以说是肺癌外科领域近半个世纪以来最重要的进展之一。

EGFR敏感突变肺癌患者的TKI治疗：个体化策略与未来探索

陈海泉教授： EGFR突变的发现开启了肺癌的分子靶向治疗时代。靶向治疗的应用已从晚期一线治疗拓展至术后辅助治疗，目前相关的研究也已进入新辅助治疗领域。

回顾多项辅助靶向治疗的研究可以发现，对于EGFR敏感突变阳性，尤其是II期至III期的患者，其DFS获得了显著延长，这一点已是业界共识。然而，在审视OS数据时，我们注意到在个别研究中，对照组有高达48%的患者在疾病进展后未能交叉使用TKI药物。尽管研究结果显示出OS差异，但这种缺乏有效交叉治疗的设计，让我们对OS获益的可靠性持保留态度。

这或许意味着，在临床实践中，对这部分患者而言，早期启用或进展后启用TKI，对最终OS的影响可能是相似的。因此，临床决策时，我们会综合考量患者的具体状况、社会与家庭角色以及个人意愿，采取个体化的治疗策略。例如，对于一位年轻且在家庭和社会中扮演重要角色的患者，长期服药可能伴随副作用，或将影响其正常生活。对此类患者，即使存在淋巴结转移，我们或许会在完成术后化疗后，给予其一个“治疗假期”。反之，对于年事已高、治疗机会相对有限的患者，我们则可能倾向于最大化地利用靶向药物的治疗价值。

当前指南推荐的TKI用药周期为三年。然而临床实践中观察到，部分患者在停药后仍会复发转移。因此，我们正在探讨新的可能性：是否可以通过延长用药时间、降低维持剂量或延长给药间隔等方式，来延迟耐药的发生？这些推测有待未来的临床试验加以验证。

免疫治疗在围手术期应用：精准筛选受益人群是关键

陈海泉教授：在化疗时代，新辅助与辅助治疗均被证实能为患者带来约5%的生存获益。进入免疫治疗时代，治疗模式更加多样化，如CheckMate-816研究代表的新辅助免疫治疗模式、以及辅助免疫治疗和围手术期全程治疗（“三明治”模式）等。这些纷繁的研究结果，无疑给临床医生的决策带来了挑战。

解读现有数据，在约6个围手术期临床研究中，接受术前化疗加免疫治疗后，约有15%至26%的患者因疾病进展或无法耐受而最终未能接受手术。此外，观察到的围手术期死亡率约为3%至6%。这就引出了一个关键问题：这样的风险数据在日常临床实践中是否可以接受？特别是随着CheckMate-816研究的公布，我们看到获得病理完全缓解（pCR）的患者，其OS表现优异。但这又带来一个新的课题：我们是否应将此模式推广至所有患者？我的观点是，当前最重要的任务，是在治疗前就能精准预测哪些患者能够达到pCR。

我们不应让所有患者都去尝试这种存在潜在风险的模式。在CheckMate-816研究中，单纯达到pCR的患者比例实际上仅为25%左右。这意味着，仅有四分之一的患者获得了最佳疗效，而另外四分之三的患者并未达到同等水平。我们不能为了让这四分之一的患者获益，而让其余四分之三的患者去承担相应风险。因此，精准地识别出这部分潜在的获益人群至关重要。一旦我们找到了可靠的预测生物标志物，若能将筛选后人群的pCR率提升至50%或60%，便能极大地降低非获益人群所承担的不必要风险，这将是临床实践中的一项巨大进步。

参考文献

Zhang Y, Deng C, Zheng Q, et al. Selective Mediastinal Lymph Node Dissection Strategy for Clinical T1N0 Invasive Lung Cancer: A Prospective, Multicenter, Clinical Trial. J Thorac Oncol. 2023 Jul;18(7):931-939.