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HR（+）Her2（-）局晚期乳腺癌1例

07月03日

来源：西安交通大学第一附属医院张伟教授

病史摘要：患者，女性，41岁，因“发现右侧乳腺肿物近半年”入院，门诊B超提示右乳腺乳晕后方及外下象限存在一大小约为41mm×19mm的低回声包块，边界不清，形态不规则，边缘呈现“蟹足样”特征（BI-RADS 4c类）。

症状体征：右乳头乳晕后方及外下象限皮肤呈凹陷状，乳头乳晕内陷、固定，皮肤颜色正常。在该区域可触及一个大小约为40mm×20mm的包块，质硬，活动度差，触痛阴性。与周围组织分界尚清，形态不规则，表面可见约1cm×0.5cm大小的溃疡瘢痕。左侧乳房未触及明显肿块。右侧腋窝可触及一处肿大淋巴结，质硬，活动度尚可。而左侧腋窝和双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。

诊断方法：通过穿刺活检，结果提示：“右乳”非特殊性浸润性癌Ⅱ级，右侧腋窝穿刺组织内有癌转移。免疫组化结果提示：ER（强阳性，+80%），PR（强阳性，+80%），HER2（+）, Ki67（+35%）。

治疗方法：新辅助化疗的过程中，由于TAC方案是引发中性粒细胞减少性发热（Febrile Neutropenia, FN）的高危方案，因此在第一次化疗后24小时给予6mg的硫培非格司亭进行一级预防。患者在整个治疗期间，严格遵守医嘱进行血常规检查，并持续使用6mg的硫培非格司亭进行预防，有效避免了明显的骨髓抑制现象，确保了化疗的足剂量和足疗程。完成新辅助化疗后，患者接受了手术、放疗以及内分泌治疗。

临床转归：因在化疗过程中进行了长效升白针的预防使用，患者复查的血象均在正常的范围内，保证了化疗的顺利进行，目前已术后两年余，恢复良好。目前随访痊愈、无复发转移征象。

适合人群：乳腺外科，肿瘤科

关键词：乳腺癌；新辅助；中性粒细胞减少性发热；硫培非格司亭

前言

乳腺癌作为当前发病率最高的恶性肿瘤之一，对患者的身心健康和生活质量造成直接影响。尽管乳腺全切手术是常见的治疗选择，但患者常常面临着巨大的心理负担。特别是当患者因肿瘤的位置、数量等原因无法接受保乳手术，或者无法保留乳头时，可能会导致严重的心理和社交困扰。提供的治疗方案应该是深度个性化的，以适应患者的特定情况，为患者提供全面的评估和建议。乳房重建手术的重要性在于它可以有效地恢复患者的胸部外观，从而在一定程度上帮助患者重建自信和社会适应能力。通过乳房重建，患者不仅可以改善外貌，还能够减轻手术后的心理压力，提高生活质量。因此，乳房重建手术在乳腺癌治疗中具有重要的意义，不仅可以帮助患者恢复身体功能，更能够提升其心理健康和社交功能，为其未来的生活带来积极的影响。

临床资料

一般资料

患者，女，41岁，未绝经，身高160cm，体重55kg，BMI 21.48。半年前无意中发现右乳包块，因较小，无明显疼痛等不适，未予进一步诊治。期间包块逐渐增大，累及皮肤，遂就诊我院。乳腺B超，结果显示：右乳腺乳头乳晕后方及外下象限有一大小41mm×19mm低回声包块，边界不清，形态不规，边缘“蟹足样”，BI-RADS 4c类，右腋下淋巴结肿大。穿刺活检：“右乳”非特殊性浸润性癌Ⅱ级，右侧腋窝穿刺组织内有癌转移。免疫组化，结果提示：ER（强阳性，+80%），PR（强阳性，+80%），HER2（+）, Ki67（+35%）。

检查

体格检查：右乳头乳晕后方及外下象限皮肤凹陷，乳头乳晕内陷、固定，皮肤颜色正常，同时可触及大小为40mm×20mm包块，质硬，活动度差，触痛阴性，与周围组织分界尚清，形态不规，表面可见大小约1cm×0.5cm溃疡瘢痕；左乳未及明显肿物。右侧腋窝可触及一肿大淋巴结，质硬，活动度可。左侧腋窝、双侧锁骨上未及肿大淋巴结。

乳腺MR：BI-RADS VI类，右乳不规则影明显不均匀强化，结合动态增强曲线及ADC值，符合乳腺癌表现。外上象限结节影，增强扫描未见强化，动态曲线呈升平台型，符合乳腺癌征象，右侧腋窝淋巴结转移，详见图1。

右乳穿刺病理：乳腺浸润性癌II级，详见图2。

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图1.BI-RADS VI类，右乳不规则影明显不均匀强化，结合动态增强曲线及ADC值，符合乳腺癌表现。外上象限结节影，增强扫描未见强化，动态曲线呈升平台型，符合乳腺癌征象，右侧腋窝淋巴结转移。

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图2.病理检查结果：乳腺浸润性癌II级 HE×400。

诊断与鉴别诊断

诊断：右侧乳腺浸润性癌II级；ER（强阳性，+80%），PR（强阳性，+80%），HER2（+）， Ki67（+35%）。

诊断依据：结合患者右乳肿块穿刺病理可明确诊断。

治疗

FN是一种常见但可能严重的并发症，通常在化疗的首个周期内出现。在进行新辅助化疗的过程中，考虑到采用的TAC方案（含多西他赛、阿霉素和环磷酰胺）具有较高的中性粒细胞减少性发热（Febrile Neutropenia, FN）风险。为了预防这一并发症，医疗团队在第一次化疗结束后24小时内，给予了一次6mg的硫培非格司亭，作为一级预防措施。患者在整个化疗过程中，根据医嘱定期进行血常规检查，并持续接受6mg硫培非格司亭的预防性治疗。通过这种综合性的预防和治疗策略，患者得以完成了足剂量、足疗程的化疗方案，没有出现中性粒细胞减少性发热的并发症。在新辅助化疗之后，患者接受了手术治疗，以及后续的放疗和内分泌药物治疗，这些措施共同构成了针对乳腺癌的全面治疗方案，旨在最大程度地减少疾病复发的风险，提高治疗效果，从而为患者提供了更好的生存质量和预后。

治疗结果、随访及转归

在化疗期间，通过采用长效升白针（硫培非格司亭）的预防性应用，有效维持了患者的血象水平在正常范围之内，从而确保了治疗过程的稳定进行。如今，距离手术治疗已经过去两年多的时间，患者的恢复情况良好。在持续的随访观察中，患者展现出了令人鼓舞的痊愈迹象，未发现任何复发或转移的征兆。这一积极的进展不仅彰显了治疗方案的有效性，也为患者带来了希望和勇气，继续享有健康的生活。治疗结果详见图3。

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图3.A患者乳房再造术前；B患者乳房再造术后。

讨论

该患者为局部晚期，皮肤乳头受侵，腋窝淋巴结存在转移。具有新辅助治疗指征。在治疗过程中考虑因放化疗引起的中性粒细胞减少的发生率，评估患者风险，推荐使用硫培非格司亭一级预防^[1]，相关研究报道，硫培非格司亭用于预防乳腺癌患者化疗引起的中性粒细胞减少症具有绝对经济学优势^[2]。因此在化疗24h后皮下注射6mg 管理患者血象情况，确保治疗的正常进行和诊疗疗效体现。

新辅助治疗后，受侵皮肤无法保留，切除后皮肤缺损较大，创面无法缝合，同时患者年轻，有外观的需求。该手术的优势在于保证肿瘤完整切除的同时，满足了患者对外形的需求，改善了患者的心理需求。

背阔肌肌皮瓣即刻乳房再造是一种可靠且有效的手术方式。与传统的延迟乳房再造（Ⅱ期乳房再造）相比，即刻乳房再造能较好地保留解剖学标志即乳房的形状和位置等，最大限度地减少术区的瘢痕纤维化和手术次数，并提高患者的满意度^[3]，显著提高患者的生活质量和心理状态。对于即刻乳房再造，背阔肌肌皮瓣可提供可靠的软组织覆盖，而对其的创新更是扩大了该皮瓣的应用范围。此外，肿瘤诊疗技术的提升使得乳房再造已向保留皮肤或乳头乳晕的乳房切除术以及预防性乳房切除术后即刻乳房再造转变，能够显著改善患者的心理状态和生活质量。

总体而言，针对年轻乳腺癌患者，本病例首先通过全面的诊断和鉴别诊断明确疾病诊断，进而在MDT多轮、持续、全面的沟通和指导下，采用TAC的新辅助化疗方案，并且在化疗过程中，患者接受了长效升白针的支持，确保了化疗的顺利进行。同时，采用背阔肌肌皮瓣即刻乳房再造术进行治疗，也进一步强调对于年轻女性乳腺癌患者综合诊疗与心理支持协同推动的重要性。治疗结果评估显示患者取得了显著的治疗效果。该病例为乳腺浸润性癌患者，尤其是年轻女性患者的诊疗提供了很好的临床指导，有助于加强临床医生对乳腺癌患者个体化诊疗的认识，同时进一步证实了多学科协作（MDT）在乳腺浸润性癌的全程管理中的重要意义。

参考文献

[1]黄乐珊, 梅峥嵘, 吴仲洪, 等. 硫培非格司亭预防癌症患者化疗后中性粒细胞减少的有效性和安全性评价[J]. 实用医学杂志, 2021, 37(6): 787-791.
[2]蒋理添, 谷聪玲, 陈斌斌, 等. 硫培非格司亭与重组人粒细胞刺激因子用于预防乳腺癌患者化疗相关中性粒细胞减少的成本-效用分析[J]. 中国药物经济学,2019,14(10):12-19.
[3]马宁丹, 栾杰. 背阔肌肌皮瓣在即刻乳房再造术中的临床研究进展.中国美容整形外科杂志 2023年2月第34卷第2期:118-120.

利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突

责任编辑：肿瘤资讯-金萍
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