消化道肿瘤骨转移，作为一种重要的临床并发症，常常被忽视。尽管其发生率低于乳腺癌、前列腺癌和肺癌，但在我国庞大的消化道肿瘤患者群体中，骨转移的发生数量仍不容忽视。骨转移的出现往往会导致患者生活质量显著下降，并带来肿瘤疼痛、病理性骨折等临床难题，严重影响预后。因此，消化道肿瘤患者骨转移的早期识别和有效干预显得尤为重要。随着对肿瘤骨转移机制的不断深入研究以及治疗手段的进步，综合管理策略逐渐得到广泛应用，尤其是骨保护药物的使用，已成为当前治疗的重要组成部分。地舒单抗作为一种新型的RANKL抑制剂，凭借其精准的作用机制和显著的疗效，已成为治疗消化道肿瘤骨转移的关键药物。【肿瘤资讯】特邀江苏省人民医院束永前教授深入探讨消化道肿瘤骨转移的流行病学特点、临床影响及前沿管理策略，并着重分析地舒单抗在该领域的独特价值。
博士生导师、博士后合作导师
江苏省人民医院肿瘤中心主任
苏州市立医院肿瘤中心主任
南京医科大学第一/第二附属医院肿瘤中心主任
国家临床重点专科建设单位主任
江苏省肿瘤精准诊疗医学创新中心主任
南通大学附属医院肿瘤中心主任
连续五年入选“中国高被引学者”
连续五年入选“全球高被引科学家”
2022年“全球顶尖10万名科学家”排名第163名
中国生物治疗学专业委员会副主委
中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会副主委
江苏省医师协会肿瘤化疗与生物治疗医师分会会长
江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移 / 化疗专业委员会主委
江苏省生物技术协会肿瘤精准医学诊疗专业委员会主委
消化道肿瘤骨转移的流行病学特点与临床影响
束永前教授：消化道肿瘤骨转移在临床中是一个容易被忽视但至关重要的问题。尽管发生率低于乳腺癌、前列腺癌和肺癌（约5%~12%），但考虑到我国消化道肿瘤患者庞大的基数，骨转移的患者数量仍然非常巨大，必须引起足够的重视[1]。在临床实践中，消化道肿瘤患者往往因梗阻、穿孔或出血等急性并发症入院，骨转移的相关症状易被忽略。然而一旦发生骨转移，不仅显著恶化患者的生活质量，也大大缩短其预期生存时间[2]。肿瘤相关骨痛和病理性骨折常成为治疗过程中的棘手难题。
以胃癌为例，其骨转移虽然整体发生率较低（约2%~17%），但并非罕见，尤其在某些特殊病理类型中尤为常见。临床观察发现，黏液性胃癌、印戒细胞癌等低分化亚型患者，常在初诊时即存在骨转移[3]。这类患者常以全身骨痛为主要表现，胃部症状反而不典型。骨转移显著影响生活质量，且因其高度恶性、造血抑制作用强，常导致血红蛋白、血小板及白细胞水平大幅下降[4]。曾有患者因多发骨转移致血小板极度减少、生命垂危，后通过低剂量紫杉醇联合免疫与抗血管生成治疗，逐步恢复血象，改善生存状态，充分体现出积极干预在该类患者管理中的重要性。
骨转移不仅见于胃癌，黏液性结直肠癌以及部分食管癌同样不容忽视。尤其是病理类型以黏液性或印戒细胞为特征者，一旦出现多发骨转移，需引起高度警觉。临床应关注以下信号：即使患者主诉骨痛不明显，若伴随血象（红细胞、白细胞、血小板）“断崖式”下降或明显波动，亦应及时筛查骨转移。结直肠癌骨转移的发生率亦呈上升趋势。部分晚期患者在初诊时即已存在骨转移，但因症状隐匿易被忽略，常错过最佳干预时机。数据显示，约70%的结直肠癌骨转移患者会经历骨相关事件（SRE），如骨折、压迫、代谢紊乱等，严重影响生理功能并增加医疗负担[6]。直肠癌则因解剖位置原因，其骨转移发生率普遍高于结肠癌，更容易出现全身性播散[5]。
消化道肿瘤骨转移的发生因素多种多样，仍是一个难题。为何有些胃癌终生不发生骨转移，而有些患者在IA期术后不久即复发并出现骨转移，这仍需我们深入研究和探讨。
当肿瘤出现骨转移时，需密切监测血象，实时评估红细胞、血小板和白细胞水平，并警惕高钙血症的发生，尤其是溶骨性病灶，常伴随血钙显著升高，甚至引发高钙危象，严重时可危及生命。随着消化道肿瘤进展至晚期，骨转移变得并不罕见，早期识别和积极干预对改善患者生活质量及延长生存期至关重要。若能在寡转移阶段及时进行局部放疗或手术，能够有效控制局灶性病变并为后续的系统治疗争取宝贵时间。因此，临床管理上应建立系统性评估机制，加强对骨转移高风险人群的早期筛查与动态监测。对于已确诊骨转移的患者，需精准分类转移类型，合理应用骨保护治疗，并实施综合干预，特别是在姑息治疗和支持治疗方面。此外，针对症状剧烈或多发性骨转移的患者，建议通过多学科协作（MDT）进行全面干预，包括外科手术、放疗和系统药物治疗，以缓解症状、提高生活质量，并为长期全身治疗奠定基础。
消化道肿瘤骨转移的早期识别与综合管理策略
束永前教授：有效应对消化道肿瘤骨转移带来的挑战，其核心在于早期识别和及时、规范的干预。在临床实践中，医生应系统性评估消化道肿瘤患者，尽早发现并有效干预骨转移，这对改善患者生存、预后和症状缓解至关重要。国际与国内普遍推崇以MDT为核心的个体化综合管理策略，且这些策略在不同类型的消化道肿瘤中存在差异化应用。因此，精准的早期识别和系统性评估在消化道肿瘤骨转移的有效管理中具有至关重要的作用。
对于胃癌患者，肿瘤分化程度低、肿瘤负荷量大、T3/T4期（浸润深度深）、以及CT显示淋巴结融合较大（尤其在大弯侧和后腹膜）是高危因素[7]。对这类高危患者，应密切监测其发生病理性骨折和高钙血症的风险，因为严重的高钙血症可能导致危象。
当患者出现突发骨痛或生物标志物变化提示转移可能时，应尽早进行影像学检查。X线可作为初步探查，但临床最常用的是磁共振成像（MRI），推荐进行增强扫描，它能清晰显示病变范围、性质及神经受压情况。CT检查也能有效显示病变。全身骨扫描或PET-CT常用于筛查和分期，但并非必要，常规的X线、CT或MRI也能起到很好的骨转移检查作用。
对于消化道肿瘤患者，定期的影像学随访非常重要。此外，外周血生物标志物检测因其取材方便而具有重要价值，如空腹时碱性磷酸酶（ALP）和血钙的检查，以及原发灶相关肿瘤标志物的动态变化。如果原本正常的ALP突然升高，或CEA等肿瘤标志物突然变化，且原发部位无症状，但ALP升高、血钙波动明显，并结合肿瘤相关指标，就应辅助诊断并高度怀疑肿瘤骨转移，需进行细致认真的筛查和体检。
对于已发生骨转移的患者，治疗目标应聚焦于防控SRE、维持骨骼稳定性、减轻症状并延长生存期。首要手段是控制原发肿瘤的全身治疗，包括化疗、靶向治疗及早期引入免疫治疗。在此基础上，局部治疗主要针对疼痛显著或并发症高风险的病灶。例如，当骨痛难以控制、阿片类药物逐渐加量无效时，应考虑骨科手术减压或切除转移灶，既缓解症状，又有助于局部控制。此外，规范化应用地舒单抗类骨保护药物，对骨骼保护至关重要，是预防和缓解SRE的关键。这些药物通过抑制破骨细胞活性和数量，降低骨质破坏及高钙血症的风险，对维持患者生活质量至关重要[8]。尽管消化道肿瘤骨转移的治疗策略虽然总体上与其他实体瘤相似，但也需依据原发病种的生物学行为和药物敏感性作出个体化调整。例如胃癌骨转移常呈广泛播散，且多在早期即出现，预后极差，生存期可能不足半年。部分胃镜提示为黏液腺癌、印戒细胞癌或低分化腺癌的患者，尽管原发灶体积不大，却伴随广泛骨转移，这一临床特征提示需尽早进行系统性干预[9]。对于此类广泛骨转移患者，应强调全身抗肿瘤治疗的优化和强化，以降低骨肿瘤负荷、改善骨髓环境、提升血象水平。骨转移微环境的改善不仅有助于提升患者体力状况，也为后续抗血管生成治疗、免疫治疗及标准化化疗提供了良好的基础。
总之，消化道肿瘤骨转移的管理是一个复杂过程，需要临床医生根据具体病种、类型、分子特征以及患者意愿等多种因素进行全面的个体化评估。早期识别、诊断并采取有效的多学科综合干预是改善消化道肿瘤患者生活质量、延长生存期的核心所在。
地舒单抗在消化道肿瘤骨转移治疗中的独特价值
束永前教授：地舒单抗是一种非常卓越的RANKL抑制剂，因其给药方便，自2020年在我国获批以来，在实体瘤骨转移的治疗中展现出独特价值，并日益受到临床医生的关注和喜爱。
对于已确诊的消化道肿瘤骨转移患者，目前的临床共识是尽早启动地舒单抗治疗。这纠正了“好药应慢用以防耐药”的错误观念。大量研究证实，在骨转移确诊的早期阶段使用地舒单抗这类骨靶向药物，能显著降低SRE的发生风险。数据显示，早期干预可将SRE发生率维持在 4%的低水平，使用越早，SRE风险越低[10]。因此，早期应用地舒单抗能迅速有效抑制骨破坏进展，降低病理性骨折、脊髓压迫综合征及高钙血症的症状和并发症风险，为患者后续的全身系统性治疗奠定良好基础。临床证据还证实，地舒单抗在延缓首次SRE发生及降低多次SRE风险方面表现尤为突出，通过减少骨吸收、改善骨密度，它不仅有助于提升患者的骨骼健康，还能积极改善患者的活动能力和整体生活质量。
在临床决策中，地舒单抗具有多重优势。首先，其独特的药代动力学特点在于不依赖肾脏代谢，这使其在肾功能不佳的患者中也能安全使用，避免了唑来膦酸等传统药物可能对肾功能造成的损害。其次，地舒单抗采用皮下注射给药，操作简便，显著减少了长期治疗患者频繁静脉输注的不便，为居家及社区治疗提供了可能，有效提升了患者的治疗依从性。此外，药物的经济性和可及性也是制定治疗方案的关键考量。
地舒单抗相较于既往治疗方式所展现的突出作用优势和临床价值，已在多年临床实践中获得广泛认可。凭借其精准的作用机制、早期干预预防SRE的证据及给药便利，有力支持了早期诊断和及时干预的理念，已成为消化道肿瘤骨转移综合管理中的关键药物。
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