“浆湖共话”是由中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组发起的系列学术交流项目,旨在搭建一个前沿学术分享平台,汇聚浆细胞疾病领域的权威专家并整合最新研究成果,通过深度剖析和解读相关疾病的复杂机制、诊断难题及治疗策略,促进该领域知识的广泛传播与深度应用。本专题特别邀请了中山大学附属第一医院李娟教授作为领读者,以及浆细胞疾病学组的多位专家作为解读嘉宾,就浆细胞疾病这一关键领域展开深入分析与探讨。
多发性骨髓瘤(MM)是由克隆性浆细胞异常增生引起的血液系统恶性肿瘤,可引起高钙血症、肾功能损害、贫血、骨质破坏等症状。MM病灶多数情况下局限于骨髓内,但有部分MM患者的病变克隆性浆细胞会发展为软组织浆细胞瘤,并累及骨髓外器官/组织,称为髓外多发性骨髓瘤(EMM)。EMM的检出率因设备的先进化呈上升趋势,其发生、发展和治疗相比于骨髓内MM具有特殊性。EMM通常对常规治疗方案反应不佳,预后较差。近年来,随着分子医学和免疫治疗技术的飞速发展,EMM的研究取得了显著进展,但其治疗仍面临诸多挑战。
基于此,“浆湖共话”第二期将由李娟教授领读文献《Extramedullary Multiple Myeloma: Challenges and Opportunities》,巧妙设问,启思导行。同时邀请兰州大学第二医院李莉娟教授以及上海交通大学医学院附属瑞金医院阎骅教授深入剖析EMM的的最新研究进展、临床挑战及未来机遇,共同探讨EMM的诊断与治疗策略。

60秒get,李娟教授重点导览
在MM的研究领域中,EMM作为一种特殊且预后较差的类型,正逐渐受到越来越多的关注。从早期对EMM相对简单的认识,到如今对其复杂发病机制、高度异质性以及耐药特点的深入理解,我们看到了这一领域在不断进步。然而,如何准确诊断EMM、如何突破传统治疗的局限、如何结合新兴技术开发更有效的治疗策略,以及如何针对EMM的特殊性制定精准的治疗方案等问题,依然是当前研究的焦点和亟待解决的难题。
围绕这些关键问题,本期我们将深入探讨EMM的诊断挑战,包括如何优化现有诊断技术以提高早期诊断的准确性和敏感性,以及如何利用新兴诊断手段实现对隐匿性髓外病灶的精准定位和定性。同时,我们将剖析EMM治疗效果不佳的主要原因,探讨传统化疗、靶向治疗及免疫治疗在EMM中的局限性,并重点关注如何基于对EMM耐药机制和疾病进展的特点,探索全新的治疗策略,为复发/难治性EMM患者带来更好的生存希望。希望通过本期的探讨,为临床医生提供更具价值的诊疗思路,推动EMM诊疗水平的提升。
议题一:EMM的定义与发病机制探讨
Q1:EMM的发病机制涉及多个复杂环节,从细胞因子与趋化因子改变到基因组结构变异等。如何深入整合这些分子机制,构建一个全面统一的理论框架解释EMM从发生、发展到转移的全过程?
髓外骨髓瘤细胞通常下调趋化因子受体(如CXCR4、CCR1、CCR2)和黏附分子(如CD56、CD177、VLA-4),同时上调迁移分子(如CD44、CD81、Nestin)。CD56是一种膜糖蛋白,约65~80%的MM患者的骨髓瘤细胞表达CD56,但正常浆细胞不表达,在浆细胞白血病中也很少表达。在MM细胞中,CD56的功能是将骨髓瘤细胞锚定在骨髓基质上,CD56的缺失与髓外疾病的高发生率相关。对配对的骨髓和髓外样本的分析显示,髓外骨髓瘤细胞缺乏CD56表达,而髓内骨髓瘤细胞表现出较高水平的CD56表达,这进一步支持了CD56在髓外播散中的作用。
虽然MM向EMM转化的确切机制仍不清楚,但对骨髓和髓外部位配对样本的细胞遗传学和基因表达谱(GEPs)分析揭示了空间异质性,这表明具有高风险特征的克隆选择可能驱动EMM的发展。最近一项研究对14例来自软组织肿瘤活检的EMM样本、8例诊断时从骨髓获取的配对样本和6例未配对样本,以及14例来自无EMM的复发/难治性MM(RRMM)患者的未配对骨髓样本进行了荧光原位杂交(FISH)、全外显子组测序(WES)和批量RNA-Seq测序。研究发现,+1q21是EMM中最常见的畸变,发生率为86%,其次是del (13q)和del (17p),分别为57%和43%。在这个队列中,93%的EMM样本存在MAPK信号通路突变,其中KRAS是71%的EMM样本中最常发生突变的基因。某些在骨髓基质黏附中起作用的基因,如ROBO1和ROBO2,在EMM中的突变更为频繁。输注ROBO1基因敲低的MM细胞系的小鼠模型显示出更高程度的髓外扩散。
EMM的发生机制目前尚未明确,目前已知的有以下几种可能机制:
一是各种细胞因子和趋化因子的改变,促使肿瘤细胞生长不再需要依赖于骨髓微环境,从而向骨髓外扩散,如趋化因子受体和黏附分子表达量降低、CD81/CD82低表达、肝素酶高表达、生长因子和缺氧导致CXCR4上调等,这些改变使骨髓瘤细胞获得了EMM表型,容易发生髓外浸润。
二是基因组结构变异,有报道EMM患者中有80%发生MAPK通路突变;20%存在高频突变,其中40%存在TP53缺失;40%获得继发性MYC/FGFR3/CCND2易位。此外,EMM患者还容易发生3q扩增、1q扩增、1p缺失、13q缺失等,这些分子改变促使肿瘤细胞容易发生髓外浸润。
三是肿瘤细胞增殖、糖酵解和氧化磷酸化增加,提高肿瘤细胞的自主增殖能力。
四是细胞毒性T细胞和NK细胞抑制分子上调,促使肿瘤细胞发生免疫逃逸并向骨髓外迁移。
五是骨髓微环境中的基质细胞与骨髓瘤细胞相互作用,增加细胞迁移能力和细胞因子信号传导,从而促进骨髓瘤细胞髓外浸润。
议题二:EMM的诊断与治疗现状
Q2:在EMM的诊断过程中,多种检查方法各有优劣,如何通过优化组合现有的诊断技术,提高早期诊断的准确性和敏感性?特别是对于一些隐匿性的髓外病灶,怎样利用新兴的诊断手段实现精准定位和定性?
由于部分EMM发病隐匿、对于其定义和名称尚无统一标准、影像学方法的不统一,尤其在没有可疑症状或其他临床表现时监测方法的不一致性,导致EMM的真实发病率很难确定,且差异很大。
随着MM患者生存期的延长、对EMM认识的提高,以及正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪(PET/CT)各种更精准的检测技术等广泛应用,EMM的检出率在逐步增加。多种成像技术有助于判断和评估MM中的髓外疾病(EMD),国际骨髓瘤工作组已发布了相关共识声明。基于此,对于所有怀疑有髓外受累的患者,我们都应推荐PET/CT检查。
根据《中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识(2024年版)》,诊断EMM需要综合运用多种检查手段:
1.血液检查:血常规、肝肾功能(包括白蛋白、球蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐)、电解质(包括钙离子)、凝血功能、β2-微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清游离轻链、血清蛋白电泳(包括M蛋白含量)、血清免疫固定电泳。
2.尿液检查:尿常规、24h尿蛋白定量、尿M蛋白定量或尿轻链定量、尿免疫固定电泳。
3.骨髓检查:骨髓细胞学涂片、流式细胞术 [抗体参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)》]、骨髓活检+免疫组化(骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗体:CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ轻链、λ轻链)、骨髓浆细胞FISH检测,参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)》。
4.影像学检查:推荐全身低剂量CT、全身MRI成像或全身PET-CT。其中,诊断EMM时PET-CT敏感度最佳。在评估中枢神经系统MM方面,MRI比头颅CT具有更高的灵敏度。
5.髓外病变部位的病理活检:推荐在新诊断或复发难治时对怀疑髓外病变的部位尽可能进行穿刺或手术活检,并完善免疫组化(检测分子项目推荐同骨髓活检,包括代表组织增殖指数的Ki-67)及细胞遗传学等检查。
Q3:目前EMM的治疗面临诸多困境,传统化疗、靶向治疗及免疫治疗虽在一定程度上有疗效,但总体效果仍不尽人意。从药物耐药性、疾病异质性以及患者个体差异等方面分析,EMM治疗效果不佳的主要原因是什么?针对这些原因,当前临床实践中采取了哪些应对策略,效果如何?
EMM细胞低表达CD38、SLAMF7、GPRC5D和FCRH5等治疗靶点,这表明抗原的表达下调可能是对单克隆抗体和T细胞重定向疗法产生耐药性的机制之一。目前的证据支持这样一种观点,即髓外扩散发生在MM归巢到骨髓后,最终失去对骨髓的依赖和锚定,使EMM能够离开骨髓、在骨髓外存活和增殖。EMM存在显著的瘤内异质性。最近一项对EMM肿瘤的空间转录组学研究表明,耗竭表型(如TIM3+,PD-1+)的CD8+ T细胞与MM细胞广泛共定位,而功能性和活化的CD8+ T细胞与M1巨噬细胞在无肿瘤区域呈局灶性浸润模式。此外,在拷贝数变异(CNAs)和GPRC5D、BCMA等相关治疗靶点的表达方面存在显著的瘤内异质性。
EMM患者的治疗方案需根据患者的年龄、体能状况和髓外病变情况制定,以新诊断MM(NDMM)伴髓外浸润患者为例,根据《中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识(2024年版)》,其治疗推荐如下:
对于适合移植的患者:
骨旁浸润(EMB):推荐含蛋白酶体抑制剂药物的三药或四药联合方案诱导后进行auto-HSCT和维持治疗,并且在移植后联合放疗进一步提高治疗疗效。诱导治疗方案可选择PAD、VRD、KAD等,考虑到达雷妥尤单抗可能提高疗效,在诱导治疗方案中可以联合达雷妥尤单抗。或选择含细胞毒药物的诱导方案,如V(K)DT-PACE等。除此之外,也可考虑临床试验。维持治疗方案推荐使用两药联合方案,如蛋白酶体抑制剂(PI)+免疫调节剂(IMiD),维持前是否对髓外病灶行局部放疗目前尚无头对头临床试验。有报道对于治疗后仍有明显肿块或代谢增高的病灶进行放疗可减少复发机会。
非骨旁浸润(EME):推荐使用强化的抗骨髓瘤治疗方案,例如达雷妥尤单抗联合VDT-PACE诱导治疗以达到迅速减轻肿瘤负荷的目的,后序贯移植和维持治疗。如果有条件,CAR-T或双抗可以提前。
对于不适合移植的患者:
建议EMB或EME患者接受多周期诱导治疗,因不移植患者整体预后较差,诱导方案建议选择含PI和(或)CD38单抗的三药或四药联合方案,可以考虑CAR-T或双抗在内的免疫治疗等。若治疗有效,可继续使用有效方案至最大疗效,随后进入维持治疗。
议题三:EMM的治疗新进展
Q4:在EMM的临床实践中,原发性EMM(Primary EMM)和继发性EMM(Secondary EMM)表现出不同的临床特征、治疗反应和预后。有鉴于此,临床上如何综合考虑患者的个体特征和疾病的具体类型为患者选择合适的治疗方案?
原发性EMM定义为在初始诊断时就存在的髓外病灶。而继发性EMM则是指疾病复发时出现的髓外病灶。 美国梅奥诊所对2000年至2021年期间确诊患者进行回顾性分析,结果发现原发性EMM患者的中位总生存期(OS)仅为3.6年,而无EMM的患者的中位OS为7.1年。一项早期的来自中国的单中心研究中,在其834例接受PI或IMiD联合治疗的患者队列中,其中40例为原发性EMM患者,28例为继发性EMM患者,EMM患者的中位OS仅为16.5个月,而无EMM或骨旁浆细胞瘤患者的中位OS为40个月。2017年韩国的一项单中心回顾性分析比较了22 例原发性EMM患者和42 例原发性骨旁的浆细胞瘤患者,这些患者在2009年至2016年之间接受了以PI和/或IMiD为基础的方案治疗。该研究报告称,EMM的2年OS率为35.1%,而42例原发性骨旁的浆细胞瘤患者为52.6%。美国的一项单中心回顾性分析评估了1304例接受包括单克隆抗体在内的新型疗法的患者,其中26例为原发性EMM。原发性EMM的中位OS为20 个月,而无EMM的患者为45 个月。
由此可见,有EMM的患者预后差于无EMM的患者,骨旁的预后要好于非骨旁的。既往对于EMM的治疗存在较大的不统一性,以新型细胞疗法的联合治疗可以在一定程度上改善EMM患者的预后。我们清楚的认识到,即使在新型疗法以及CAR-T和双特异性抗体等T细胞重定向疗法的背景下,EMM至今仍然是一个重大的治疗挑战。
根据《中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识(2024年版)》,EMP可根据是否达到MM的诊断标准,分为孤立性浆细胞瘤(SP)和EMM。前者可根据受累部位、是否伴随骨髓侵犯进一步分类;后者可根据受累部位、髓外病灶出现的时机等进行分类。具体分类见图1。
图1. 髓外浆细胞瘤的分类
EMM的主要治疗目标是:争取最大程度血液学反应和EMP缓解,改善器官的终末并发症,防止早期复发或早期死亡,最终延长生存。当前可用于EMM的治疗药物包括:PI、IMiD、细胞毒药物、免疫治疗[如单克隆抗体、CAR-T细胞治疗等]以及其他小分子靶向药物等,或鼓励患者参加新药临床试验。值得注意的是,EMM患者的治疗方案需根据患者的年龄、体能状况和髓外病变情况制定,治疗推荐如下(图2):
Q5:复发/难治性EMM患者预后较差,现有治疗手段有限。如何基于对EMM耐药机制和疾病进展特点的理解,探索全新的治疗策略,为这部分患者带来更好的生存希望?在探索新策略时,如何充分利用新兴技术和研究成果,实现治疗突破?
RAS/RAF通路突变在MM中很常见(新诊断和复发患者中均为40~60%),甚至在前期病变中也能以较低频率检测到。与前期病变不同,在EMM中,RAS/RAF突变更倾向于是克隆性的。重要的是,与同一患者发生EMM时采集的配对骨髓样本相比,EMM病灶通常表现出更高的肿瘤突变负荷。BRAF/MEK抑制目前正在针对BRAFV600E突变的MM进行临床试验评估。一项Encorafenib和比美替尼的2期试验报告显示,在经过大量预处理、中位既往治疗线数为5线的RRMM患者中,总缓解率(ORR)为83.3%,中位无进展生存期(PFS)为 5.6 个月,2年OS率为 55%。鉴于EMM中激活的MAPK通路突变的患病率明显更高,联合其他有效疗法靶向MEK±BRAF可能是一种有前景的策略。
《中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识(2024年版)》中明确提出了RR MM伴髓外浸润的治疗建议:
1.单一髓外复发:较为罕见,如骨髓明确无受累且病灶单一,可行局部放疗。
2.髓内伴髓外复发,包括EMB和EME复发,可选择的治疗方案包括:参考《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南2022年》相关诊断与治疗原则并同时考虑对髓外病灶有效的治疗方案,如包含卡非佐米或泊马度胺的治疗方案,可选择CAR-T细胞疗法;或细胞毒药物:如PACE(顺铂、阿霉素、环磷酰胺和依托泊苷)、DECP(地塞米松、依托泊苷、环磷酰胺和顺铂)、DT-PACE(地塞米松、沙利度胺、顺铂、阿霉素、环磷酰胺和依托泊苷);或新型机制药物如塞利尼索等;或进入临床试验。
3.特殊部位髓外浸润(中枢神经系统浸润):中枢神经系统浸润MM患者首先推荐进入临床试验。除此之外,推荐中枢神经系统浸润放疗,鞘内化疗(地塞米松、甲氨蝶呤和阿糖胞苷)和全身化疗。对于中枢神经系统浸润的患者,全身化疗的困难在于大多数MM化疗药物穿过血脑屏障的渗透性差,由于泊马度胺在脑脊液浓度可达39%,可以首选。对于脑实质病变的患者,可进行多学科团队讨论,必要时可考虑手术切除或局部放疗。
议题四:EMM的预后评估
Q6:EMM患者的预后总体较差,目前已知多种因素影响预后。如何基于现有的预后因素,结合机器学习或人工智能等技术,构建一个更精准、动态的预后评估模型,以指导个性化治疗决策,提高患者的生存率和生活质量?
EMM具有高度侵袭性,常伴有高危细胞遗传学特征和早期复发的临床属性,即使在细胞免疫治疗时代,非骨旁EMM患者的PFS和OS也无明显改善。对CAR-T细胞治疗反应不佳的预测因素分析中,其中之一是髓外病灶的负荷。一项研究发现,疾病负荷较低(指两个最长垂直直径的乘积[SPD]<50 cm²)的患者对CAR-T治疗有深度缓解,三分之二的患者实现影像学完全缓解。相比之下,肿瘤负荷较高(SPD≥50 cm²)的患者反应不佳。
最近的一项临床研究提出了一种风险分层模型(称之MyCarE),以识别早期进展高风险的RRMM患者。该模型包含四个风险因素:1.伴有器官受累的髓外疾病(EMM)、2.浆细胞白血病(PCL)、3.来那度胺难治性疾病、4.淋巴细胞衰竭时铁蛋白水平升高。基于这些因素,研究者发现5个月的复发或进展风险差异显著,既没有风险因素的患者中只有7%疾病进展,而存在所有四个风险因素的患者疾病进展为53%。
对于EMM而言,构建一个精准的预后评估模型,并进行动态的疾病监测是必要的,可以帮助临床医生制定EMM患者的个性化治疗,包括如何尽早的应用新型疗法在内的联合治疗,并进而改善MM患者的生存和生活质量。
根据研究《Risk Factors and Prognosis of Extramedullary Disease in Newly-Diagnosed Multiple Myeloma Patients》,EMD是MM的独立不良预后因素,且EMD患者的预后与类型、肿物大小、数量、细胞遗传学特征等相关。例如髓外病灶单个直径超过5cm、个数大于2个均是不良预后因素;特殊部位的EMM如中枢神经系统、胸膜、睾丸等预后极差;髓外病灶存在高危细胞遗传学特征及Ki-67指数高的患者预后不良。这些因素可作为构建模型的重要变量,让模型能够更准确地反映患者的预后情况。研究发现骨髓纤维化可能是EMD存在的预测因素,在构建预后评估模型时,可将骨髓纤维化的相关指标纳入其中。比如骨髓纤维化的分级(0~3级),纤维化程度不同可能对患者预后产生不同影响,通过整合这一因素,有助于提高模型预测的准确性。
根据《中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识(2024年版)》,MM疗效评估参照2016 IMWG疗效评估标准:包括严格意义的完全缓解、CR、VGPR、PR、微小缓解、疾病稳定、疾病进展、临床复发和CR后复发,并包括微小残留病(MRD)评估。目前EMM的疗效评估多采用骨髓内和髓外病灶联合评估。存在髓外病灶CR的评判要求软组织肿块消失,PR要求软组织肿块最大垂直径乘积之和缩小>50%。针对MRD阴性,不仅包含了骨髓内瘤细胞MRD阴性,同时要求髓外原有PET-CT所有高代谢病灶消失。由于EMM患者的血清学反应与髓外疾病的缓解程度之间存在差异,因此必须定期使用影像学方法评估EMM患者的髓外缓解情况。首次通过PET/CT和(或)MRI确定的EMM评估应在启动治疗后3个月时进行,此后建议1年复检1次。建议基线和随访评估应使用相同的影像学技术。如果怀疑髓外复发或疾病进展,任何时候都可以进行影像学检查。进展的定义为出现新的软组织浆细胞瘤病变或原有1个以上的可测量的软组织病变最大垂直径乘积之和从最低点增加≥50%,或原有的>1 cm的病变长轴增加>50%。
议题五:EMM的未来研究方向
Q7:近年来免疫治疗在肿瘤领域取得显著进展,针对EMM,如何进一步优化现有免疫治疗方案(如CAR-T细胞疗法、双特异性抗体等),提高治疗效果并降低不良反应?未来免疫治疗的发展方向和潜在挑战是什么?
尽管EMM细胞中部分治疗靶点低表达,但靶点BCMA在EMM细胞中表达稳定。
靶向BCMA的CAR-T以及靶向BCMA和GPRC5D的双特异性T细胞衔接器,即使在三药耐药和五药耐药的患者中也已成为高效的治疗选择。最近RedirecTT-1研究的一份令人鼓舞的报告评估了在RRMM中特立妥单抗与塔奎妥单抗(GPRC5D双特异性抗体)联合使用的情况,结果显示在EMM患者中ORR达到61%,结果令人鼓舞。此外,有效的缓解持续时间也很可观,EMM队列中18个月PFS率为80%。
EMM患者发生CRS、ICANS和血液学毒性的概率与其他患者相当或略高。EMM患者在接受CAR-T治疗后的复发模式多样。一些研究表明,患者骨髓复发和髓外复发的发生率相近。但也有不少报道表明,CAR-T治疗后,EMM患者主要在髓外部位复发。
免疫治疗方面,达雷妥尤单抗(Dara)在治疗新诊断以及首次复发的MM伴髓外病变患者中显示出较好的疗效和安全性。一项研究共纳入40例患者(72.5%为新诊断,27.5%为首次复发),65%为EME,45%为EMB(4例患者既有EME也有EMB)。中位随访12个月,初步结果显示,CR率≥40%,中位PFS期为15.3个月。另一项前瞻性的Ⅱ期临床试验,纳入32例RR MM伴EMM患者接受Dara联合DECP方案化疗,结果显示,既往接受过中位3线治疗、100%硼替佐米暴露患者的ORR为67.7%,其中CR率为35.5%,且19.4%患者持续缓解。中位随访11个月,中位PFS和中位OS分别为5个月和10个月。
此外,CAR-T细胞疗法在既往接受多线治疗的R/R MM治疗上显示出非常好的疗效。近年来陆续有研究报道CAR-T细胞疗法对EMM的治疗效果显著。靶向BCMA的CAR-T制剂bb2121(也称为Ide-cel)在伴髓外浸润的RR MM中显示出良好的抗肿瘤活性,EMM(50例)和非EMM(78例)组的ORR分别为70%和76%,CR率分别为24%和39%,中位PFS分别为7.9个月和10.4个月。一项荟萃分析的结果表明,BCMA CAR-T细胞疗法对伴有EMM的患者ORR高达78%,但在360 d内,获得应答的EMM患者中有一半复发。另有一项荟萃分析的结果也显示,虽然早期EMM组与非EMM组的ORR差异无统计学意义(P=0.940),但EMM组的PFS并未延长。
以上结果表明,CAR-T细胞疗法可以为EMM患者提供短期缓解,但长期疗效可能并不理想。近期有个案报道使用LCAR-B38M CAR-T治疗多线复发EMM患者获得5年无病生存,因此CAR-T细胞疗法的长期疗效还有待观察。
Q8:在EMM的治疗中,不同治疗方法(如化疗、靶向治疗、免疫治疗等)的联合应用是提高疗效的关键。怎样通过深入研究各种治疗方法之间的协同作用机制,制定出更科学、合理的联合治疗方案,实现对EMM的有效控制?
近期RedirecTT-1研究评估了在RRMM中特立妥单抗与塔奎妥单抗联合使用的疗效情况,结果显示在EMM患者中ORR达到61%,令人鼓舞。此外,缓解患者的持续缓解时间也很可观,EMM患者18个月的PFS率为80%。
最近一项针对10例原发性EMD患者(5例PSD,5例EMM)接受塞利尼索联合硼替佐米、来那度胺和地塞米松治疗的单臂研究报告发现,EMM组的ORR为100%,其中1例CR (20%) 和2例VGPR(40%)。中位随访15个月(范围:5~18个月)时,整个队列的中位PFS和OS未达到,1年PFS和OS率分别为60%和90%。
埃纳妥单抗是另一种BCMA靶向BiTE,在MagnetisMM-3 Ⅱ期研究中,有39 例EMD(PSD或EMM)。结果发现EMD组的ORR为38.5%,而无EMD的患者为71.4%。有治疗反应者,EMD组的15个月PFS率为77.9%,而无EMD组为70.6%。
由此可见,不同治疗方法(如化疗、靶向治疗、免疫治疗等)的联合应用是提高EMM疗效的关键,EMM患者生存期的延长也是在新型疗法临床应用下可以预见的。目前我们在研究不同治疗方法联合后的临床疗效和潜在的作用机制,以便制定更为科学、合理的治疗方案,同时我们也更加强调对EMM患者的全程管理,以实现对EMM疾病的强有力的控制。
总结
EMM作为MM的一种特殊类型,因其复杂的发病机制、诊断困难和治疗挑战,一直是血液学领域的研究重点。本期“浆湖共话”通过李娟教授、李莉娟教授和阎骅教授的深入探讨,全面解析了EMM的现状与未来方向。
在发病机制方面,EMM的髓外扩散与趋化因子受体下调、黏附分子缺失及基因组结构变异(如MAPK通路突变)密切相关。这些发现为理解EMM的异质性和耐药性提供了分子基础。诊断技术的进步,尤其是PET/CT和分子影像学的应用,显著提高了EMM的早期检出率。
治疗上,EMM对传统化疗及大部分蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等反应不佳,预后较差。近年来,免疫治疗展现出潜力,但长期疗效仍需观察。联合治疗策略可能成为改善疗效的关键。此外,针对EMM的个体化治疗,以及中枢神经系统等特殊部位浸润的多学科管理,为临床实践提供了重要指导。
预后评估方面,整合临床特征、影像学结果和分子标志物的动态模型,结合人工智能技术,有望实现更精准的风险分层和治疗决策。未来研究方向应聚焦于优化免疫治疗方案、探索耐药机制及开发新型靶向药物,同时加强多中心合作,推动EMM诊疗的突破性进展。
总之,EMM的诊疗仍面临诸多挑战,但随着分子医学和免疫治疗的快速发展,通过多学科协作和个体化治疗,有望为患者带来更长的生存期和更高的生活质量。本期探讨为临床医生和研究者提供了宝贵的思路,也为EMM领域的未来探索指明了方向。
专家简历
中华医学会血液学分会副主任委员
中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组组长
中国医师协会血液科医师分会副会长
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员
CSCO骨髓瘤专家委员会副主任委员
中国女医师协会血液专业委员会候任主任委员
广东省医学会血液病学分会前任主任委员
广东省医师协会血液科医师分会前任主任委员
广东省健康管理学会血液病学专业委员会主任委员
海峡两岸医药卫生交流协会血液病学专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会血液学分会、中国医药教育协会血液学专业委员会副主任委员
主持过或正主持的基金有国自然基金等20多项,以第一作者或通讯作者发表论文200多篇,SCI收录90多篇,以第一负责人获广东省科技进步一等和三等奖、华夏医学奖二等奖、广东省医学科技奖一等奖。主编专著9部。
上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任医师、博士生导师、副教授、国际医疗部副主任、全科医学科执行主任
主攻血液肿瘤机制和临床研究,作为主要负责人搭建骨髓瘤研究平台
先后赴美国M.D.Anderson Cancer Center、麻省总医院做访问学者省部级课题8项(第一负责人),科技部863计划1项(副组长),在Blood, Leukemia, Hematologica等国际重要核心期刊发表30余篇SCI文章
中国老年医学学会理事会常务理事
中国临床肿瘤学会(CSCO)执行委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)骨髓瘤专家委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤委员会委员
中华医学会血液学分会浆细胞学组委员/中国医师学会浆细胞学组委员
中国女医师协会血液专委会委员
上海女医师协会医学科普专委会副主任委员
亚洲骨髓瘤网(AMN)委员
中国卫健委高层次人才计划评审专家
甘肃省卫生健康骨干人才
兰州大学第二医院血液科主任党支部书记教研室主任
甘肃省血液病临床医学研究中心(国家分中心)副主任
中华医学会血液学分会委员
中国医疗保健国际交流促进会血液学分委员
甘肃省医师协会血液科分会常委、秘书长
参考文献
[1] Ho M, Paruzzo L, Minehart J, et al. Extramedullary Multiple Myeloma: Challenges and Opportunities[J]. Current Oncology, 2025, 32(3): 182.
[2] 中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识(2024年版) [J] . 中华血液学杂志, 2024, 45(1) : 8-17. DOI: 10.3760/cma.j.cn121090-20231107-00253.
排版编辑:肿瘤资讯-王俊澔