2025年5月17日上午，2025年CACA指南神经内分泌肿瘤巡讲暨南阳市医师协会肿瘤多学科诊疗医师分会第一届第二次学术会议在历史文化名城南阳隆重举行。本次会议聚焦神经内分泌肿瘤（NET）这一复杂病种，旨在提升基层医疗机构的规范化诊疗水平。
会议伊始，在南阳市中心医院王建刚教授的主持下，中国抗癌协会理事长樊代明院士在致辞中强调了CACA指南的临床指导价值，并介绍了中国抗癌协会为推广指南所做的努力，包括百场全国巡讲，累计观看人次超26亿。他指出，协会计划未来三年覆盖全国半数以上县级医疗机构，构建“防筛关、诊断关、治疗关、康复关”的“四关”肿瘤防治创新体系，以解决基层群众“看病难、看病贵”问题。南阳市中心医院丁旭萌教授表示，此次巡讲是推动学科建设、守护人民健康的盛会，旨在搭建高水平学术交流平台，推动神经内分泌肿瘤诊疗的规范化、精准化、多学科协作化发展。复旦大学附属肿瘤医院陈洁教授指出，神经内分泌肿瘤虽属小众疾病，但备受关注，本次巡讲将推广第二版“保姆式指南”，为基层医生提供直接指导。南阳市卫生健康体育委员会顾理主任肯定了南阳在神经内分泌肿瘤防治方面的进展，同时也坦诚指出诊疗均质化和基层认知不足等问题，希望专家们能为南阳医疗事业发展指点迷津。
第一环节·指南解读
神经内分泌肿瘤病理诊断实析
在郑州大学第一附属医院李珊珊教授和南阳市中心医院孙晓教授的主持下，中日友好医院罗杰教授带来题为神经内分泌肿瘤病理诊断实析的分享。罗教授强调，病理诊断是精准治疗的基石。NET的诊断遵循形态学类似、免疫组化标记物阳性、以及根据Ki-67、核分裂和坏死进行分级的“三部曲”，其中免疫组化是确诊的必做项目。
罗教授随后针对临床关注的三大核心问题进行了详尽阐述。首先是胃神经内分泌肿瘤的分型。她指出，胃NET除了常规分级外，还需依据血清胃泌素水平和背景胃黏膜改变进行分型，并特别强调背景胃黏膜的充分取材对病理分型具有决定性作用。
其次是直肠神经内分泌瘤的切缘评估。罗教授介绍，直肠NET预后相对较好，尤其小于1厘米的肿瘤转移率低。她分析了直肠NET切缘的四种情况，并指出对基底切缘阳性（R1）但为G1级别且直径小于1厘米的直肠NET，可考虑随访。
最后，罗教授深入探讨了肺和纵隔神经内分泌肿瘤的病理进展。她强调，与胃肠胰NET不同，肺和纵隔NET的分级主要依据核分裂和坏死，Ki-67仅作参考。罗教授解释了活检标本难以准确计算核分裂的局限性，并介绍了2022 WHO新增的NET G3类型。此外，她还阐述了混合性神经内分泌肿瘤的诊断原则：除胃肠胰外的器官，无论神经内分泌癌比例多寡，均优先以神经内分泌癌命名。罗教授最后提及了肺神经内分泌癌的分子分型，为个体化治疗提供了新方向。
消化道神经内分泌肿瘤的内镜治疗
在南阳市中心医院张成辉教授的主持下，陈洁教授随后深度剖析了消化道神经内分泌瘤（NET）的内镜治疗。她指出，消化道NET约占所有NET的2/3，中国人好发于胰腺、直肠和胃。陈教授强调，内镜治疗主要适用于分化良好（G1、G2及部分G3）的消化道NET，而神经内分泌癌（NEC）则不适合此疗法。
陈教授详细解析了胃NET的内镜下识别与治疗。她依据发病机制、背景疾病及临床表现，将胃NET细分为I型、II型和III型。她特别提示，长期服用质子泵抑制剂或患自身免疫性萎缩性胃炎的患者需警惕相关NET的发生。对于I型胃NET，治疗策略为“抓大放小，反复收割”，并应避免过度治疗如大面积内镜黏膜下剥离术或全胃切除。
针对直肠NET，陈教授阐述了其内镜下表现，并指出形态变化与恶性程度及转移风险呈正相关。她强调，直径超过2cm或有转移倾向的直肠NET不应贸然内镜切除。在处理切缘问题上，她建议对标准ESD/EMR切除的G1级、直径小于1cm米的直肠NET，即使微量残留也可考虑随访。然而，小肠NET和食道NET因其生物学特性，通常不推荐内镜治疗。
最后，陈教授提及胰腺NET的内镜下治疗，目前主要限于部分小于1cm的胰岛素瘤的射频或乙醇消融尝试，但其完整切除率和复发率尚存争议。她总结道，NET发病率逐年攀升，消化内镜作为关键检出手段，亟需肿瘤科与消化内镜医生加强多学科协作，共同推动诊疗水平的提升。
讨论
在南阳市中心医院杨峥教授的主持下，多位肿瘤专家就神经内分泌肿瘤（NET）的诊疗策略展开热烈讨论。河南省肿瘤医院徐淑宁教授强调，CACA指南的持续更新与细化对临床具有重要指导意义。她指出，病理诊断在肿瘤诊疗中居于先行地位，并建议在肿瘤进展时进行二次活检，以应对未来个体化治疗对NGS和表观遗传学检测的需求。南阳张仲景医院任统伟教授对病理诊断的“三部曲”（形态学、免疫组化、分级）印象深刻，他认同陈洁教授关于内镜治疗适应症和避免过度治疗的观点，强调治疗前需结合影像学评估，警惕“冰山一角”下的隐藏转移。南阳市中心医院王媛教授和南阳市第一人民医院张振教授从肿瘤内科角度强调了多学科协作（MDT）的重要性。王媛教授呼吁临床医生与病理医生紧密协作，综合评估患者情况，做出最佳治疗决策。张振教授则表示，此次学习解决了他在胃NET分型上的盲区，并深刻认识到“生物学行为决定治疗方案”的理念。
神经内分泌肿瘤肝转移的外科治疗
在郑州大学第一附属医院周闯教授的主持下，复旦大学附属肿瘤医院周嘉敏教授带来了关于NET肝转移外科减瘤治疗的精彩分享。周教授指出，半数以上NET患者会发生肝转移，且肝转移是其最重要的独立预后因素。她详细介绍了NET肝转移的三型及最新四型分型，强调即使是弥漫型或无法实现高比例减瘤，姑息性减瘤对症状缓解仍具重要意义。
在外科处理上，周教授阐述了根治性切除和减瘤手术的适应症。她强调，减瘤手术始终以肿瘤负荷为导向，旨在防止早期肝衰竭、减轻症状、提高药物疗效，并进行精准病理再评估。他特别提到，术后病理提示部分患者Ki-67数值上升，预示需更精准治疗。周教授分享了复旦肿瘤医院的积极减瘤经验，指出其在处理肝负荷和肿瘤大小方面比欧美中心更为积极。他强调，达到一定减瘤阈值后，高低负荷患者的总生存期差异不显著，但不同级别（G1、G2、G3）患者预后差异明显，高Ki-67的G2患者预后接近G3。
在外科手术原则方面，周教授强调，在保证足够残余肝体积的前提下，尽可能完成减瘤手术，并优先处理威胁门静脉的肿瘤，同时将手术安全性置于首位。最后，他探讨了肝移植在三型NET肝转移患者中的应用，指出其作为挽救性措施，虽复发率较高，但在多学科指导下仍能显著延长患者生存期并提高生活质量。
肺与纵隔神经内分泌肿瘤的内科治疗
在河南科技大学第一附属医院高晓会教授的主持下，复旦大学肿瘤医院梁赟教授深入探讨了肺与纵隔神经内分泌肿瘤的内科治疗策略。她指出，胸部NET发病率显著上升，肺部以神经内分泌癌（NEC）为主，胸腺则以类癌居多，此次巡讲旨在普及其治疗规范。
梁教授回顾了WHO病理分类分级标准，强调关注NET G3概念的重要性。她指出，部分胸部NET具有功能性，如肺类癌可引起类癌综合征，胸腺NET常伴库欣综合征。
在药物治疗方面，梁教授将其分为抗激素治疗和抗肿瘤治疗。针对功能性NET，她详细介绍了生长抑素类似物（SSA）在类癌综合征中的应用，包括剂量调整及与干扰素的联合。对于异位促肾上腺皮质激素瘤，则阐述了皮质醇抑制剂的应用。
在药物治疗方面，梁教授将其分为抗激素治疗和抗肿瘤治疗。前者主要包括生长抑素类似物（SSA）及皮质醇抑制剂。后者则涵盖SSA应用、靶向药物（如依维莫司、索凡替尼、卡博替尼）和细胞毒化疗等。
关于免疫检查点抑制剂，梁教授指出其在胸部NET中应用仍有争议，主要适应症为小细胞肺癌，疗效与分子分型相关。她还提及PRRT核素治疗的初步探索及新型药物（如达拉妥单抗、CVM118）的研发进展，为胸部NET患者带来了新的希望。
肺与纵隔神经内分泌肿瘤的外科治疗
在郑州大学第一附属医院宋丽杰教授的主持下，上海市胸科医院谷志涛教授分享了肺与纵隔NET的外科治疗策略，重点解读了新版CACA指南中相关内容的更新与拓展。
谷教授指出，肺NET预后较好，外科手术是早期首选治疗，关键在于完整切除，并强调系统性淋巴结清扫的重要性。手术策略上，肺叶切除为标准，部分早期外周病灶可行肺段切除，中央型病灶宜采用袖状切除或隆凸重建，腔内病灶可尝试内镜治疗。关于胸腺NET，他表示其恶性程度高、发现时多为中晚期，仍以完整切除为核心。因其淋巴结转移率高，建议进行双侧N2组清扫或采样，并重视术中标记。微创手术应用逐渐增多，但应确保膈神经功能保留。在术后治疗方面，典型类癌I~III期通常无需辅助治疗，不典型类癌N2期可观察或系统治疗；胸腺NET则需更积极的辅助治疗，R0切除可观察或放疗，R1/R2切除推荐放疗。
最后，谷教授指出，当前NET的淋巴结评估仍具挑战，期待分子标志物的应用，同时呼吁建立多中心数据库，推动指南的持续完善。
讨论
在南阳医专第二附属医院库建伟教授的主持下，多位专家专家就神经内分泌肿瘤（NET）诊疗策略展开热烈讨论。南阳市中心医院张敬伟教授强调，NET的高度异质性决定了多学科协作（MDT）的必要性，并指出肝转移NET的减瘤手术能显著改善患者预后。南阳医专第一附属医院杨秀丽教授和程鹏教授则从肿瘤内科角度，肯定了精准治疗在NET中的进展，强调了肝转移NET的MDT重要性以及肺NET亚型判断中免疫组化替代分子检测的可行性。南阳市第二人民医院王苗教授指出，基层医院在NET诊断方面的局限性，使得完整切除手术仍是目前治愈的最佳模式。南阳市中心医院李长生教授总结，随着病理学进步，NET的发现率和临床重视程度不断提高，特别是大细胞神经内分泌肿瘤根据RB1基因突变状态选择治疗方案，以及肝转移NET中“减瘤术”理念的应用，均是重要收获。
第二环节·多学科病例讨论
神经内分泌肿瘤临床病例（一）
南阳市中心医院刘扬帆教授分享了一例78岁男性胸腺不典型类癌伴左锁骨上淋巴结转移的病例。该患者于2019年确诊，K1-67为5%，后经会诊调整至10%，诊断为T4N2M0 IVB期。患者初始接受CAPTEM方案化疗6周期，疗效评价为病情稳定（SD）。2021年4月，病情进展，PET/CT显示纵隔肿块活跃度升高，左臀部考虑转移。随后，患者接受了介入灌注化疗，评价为SD，但半年后再次病情进展（PD）。2021年12月起，患者开始索凡替尼二线治疗，因尿蛋白和腹泻曾减量或暂停，但总体维持近3年SD状态。2024年10月，病情再次PD，PET/CT提示纵隔肿块明显增大且糖代谢活跃度升高。尽管患者年龄已78岁，但对再次手术表现出意愿。
MDT讨论
在MDT讨论环节，南阳市中心医院苏博教授指出活检标本的局限性可能导致Ki-67波动，但诊断不典型类癌无异议。复旦大学附属肿瘤医院徐俊彦教授补充，肿瘤糖代谢活跃度升高提示可能存在级别转化，建议再次活检。南阳市中心医院胡述提教授认为，即使患者年龄较大，外科减瘤手术仍有可能性，对提升生活质量和延长生存期至关重要，并强调肿瘤负荷是影响系统治疗效果的关键因素。南阳市中心医院张茹教授则建议，对于依维莫司进展后的患者，可考虑检测MSI和PD-L1表达以评估免疫治疗指征，或重拾细胞毒性化疗。
神经内分泌肿瘤临床病例
复旦大学附属肿瘤医院孙智沉教授分享了一例64岁女性直肠神经内分泌肿瘤（NET）伴肝、胰腺及骨多发转移的复杂病例。患者初诊时肝活检提示NET G3，但后续经复旦肿瘤医院会诊调整为G2。影像学评估显示，尽管FDG代谢不高，但生长抑素受体（SSTR）PET/CT明确提示多处病灶SSTR高表达，为后续治疗提供了依据。
患者的治疗历经四个阶段：一线采用长效奥曲肽联合肝脏介入栓塞，PFS达8.9个月。疾病进展后，二线入组PRRT临床试验，PFS达19.5个月，但伴有长期三度骨髓抑制。肿瘤再次进展时，活检仍为NET G2级，基因检测提示免疫治疗获益可能性低。目前，患者已进入第四阶段，采用依维莫司联合兰瑞肽水凝胶方案。该病例展示了NET诊疗的复杂性，强调了精准评估和多阶段治疗的重要性。
MDT讨论
在MDT讨论环节，专家们围绕复杂NET病例的诊断与治疗展开了深入探讨。
病理诊断方面，郑州大学第一附属医院李珊珊教授指出Ki-67差异可能源于主观性或穿刺部位异质性，强调NET诊断需精确评估Ki-67和核分裂象。徐俊彦教授表示肿瘤糖代谢持续低水平与Ki-67相符，提示级别未明显升高。
影像学评估的重要性得到了强调。郑州大学第一附属医院岳松伟教授和李向柯教授指出，NET影像学评估需结合多模态（CT、MRI、PET/CT），特别是功能性影像（SSTR PET/CT和普美显MRI），在定位原发灶、评估转移灶及疗效评估中作用关键。复旦大学附属肿瘤医院汤伟教授特别提醒，直肠NET易转移至肝脏和胰腺，需提高警惕。
治疗方案的演变与考量方面，李向柯教授肯定了初始SSA联合TACE的方案，并强调PRRT在NET治疗中的重要地位。他提及依维莫司与兰瑞肽联合治疗可能是未来优选方案。
大会总结
会议最后，大会主席陈洁教授对最后一个病例进行了补充总结。她指出，该直肠神经内分泌肿瘤患者在接受PRRT治疗后，虽取得长达19个月的PFS，但也出现了三度骨髓抑制这一严重不良反应，且持续时间长、恢复困难。陈教授强调，任何治疗手段都不能被神化，临床医生需充分认识其利弊。
她进一步解释，患者在PRRT结束后肿瘤快速进展，肝内出现弥漫性粟粒样改变，糖代谢不活跃，团队最终通过病理活检证实了疾病进展。鉴于患者骨髓功能受损，治疗选择有限，最终采用了依维莫司联合兰瑞肽水凝胶的方案。陈教授表示，该病例的分享旨在强调每一次治疗选择背后的考量，并希望与会者能全面认识神经内分泌肿瘤这一小众病种的诊疗复杂性，表示此次全面分享的会议达到了预期目标，预示着神经内分泌肿瘤诊疗在基层将得到更广泛的普及与规范。
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