为深入贯彻健康中国战略，扎实推进"十四五"妇幼健康保障工程，同时助力提升我国乳腺外科手术水平、促进手术规范化，本期，华医网携手全国顶级乳腺外科诊疗团队——浙江大学医学院附属第一医院傅佩芬教授团队，复旦大学附属妇产科医院吴克瑾教授团队和上海市第一人民医院朱丽教授团队联合开展进行了”乳此芳华，医路守护“乳腺外科手术联合演示活动，直播呈现乳腺外科经典术式。本次手术演示聚焦腔镜下乳腺癌根治术(NSM+前哨淋巴结活检)+I期假体/扩张器乳房重建术、妊娠期乳腺癌NSM+腋清+扩张器植入术和机器人辅助NSM+假体重建＋前哨淋巴结活检术的直播展示及讲解，来自三家高水平的医院的专家呈现了精彩的手术，并解析了手术关键要点与操作疑难点，为乳腺外科领域呈现了一场饕餮盛宴。
为了更好地传达学术精粹，【肿瘤资讯】在此对会议直播情况进行文字梳理，以飨读者。
破而后立——浙江大学医学院附属第一医院团队腔镜下乳房重建手术演示
大会主席傅佩芬教授致开幕词并向三家医院团队表示欢迎和感谢后，本次手术联演正式拉开帷幕。
浙江大学医学院附属第一医院傅佩芬教授团队展示的是腔镜下乳房重建手术，陈璐艳教授首先介绍了患者的病情：女性，40岁，因“发现右乳肿块1月余”入院， 术前乳腺MRI提示右乳多发结节，BI-RADS5类，右腋稍大淋巴结。穿刺病理示右乳浸润性癌中级别，ER（90%强+），PR（90%强+），Her-2（1+），Ki-67（8 %+）。患者因多灶性肿瘤，不适合接受保乳手术，有重建意愿，计划行腔镜下右乳癌根治术（NSM+前哨淋巴结活检）+I期假体/扩张器乳房再造术。
手术正式开始，傅教授团队首先对乳房轮廓进行体表标记，再沿乳房轮廓线使用稀释的美兰每隔2cm进行多点注射。手术开始后选择常规的前哨淋巴结活检切口进行前哨淋巴结活检，考虑美兰乳晕四周注射后可能影响乳头乳晕中央区分离时的视野清晰度，故此例患者选择了核素法单示踪显像，术中使用核素探测仪精准寻找前哨淋巴结后送冰冻病理；接下来使用电刀朝胸大肌方向分离乳房后间隙，暴露胸大肌后继续进行扇形分离，直至可自由活动一指为宜。继而转向腺体表面，直视下分离部分外上象限后开始建腔。团队选择采用S号切口保护套与6寸手套自制PORT， Trocar的配置方案为两侧放置10mm的大Trocar，中间放置一个5mm的小Trocar，便于术中灵活调整腔镜与操作器械位置。
手术过程中，傅教授团队识别出两处易出血区域：内乳血管附近以及胸外侧、胸背血管分支。对此，傅教授常采用超声刀与电刀协同作用，进行有效的止血和血管凝闭。腺体表面的游离傅教授采用充气下全腔镜方式完成。嘉宾张兆琪教授交流了应用腔镜辅助下冷剪刀法的表面游离。他认为此法具有速度快、出血少的显著优势。并指出腺体前方的游离，其主要难点在于精确进入正确的解剖层次；一旦找到该间隙，后续分离便会变得相对容易。在此过程中，务必密切观察皮肤的透光情况，以避免造成皮瓣过薄。
该患者前哨淋巴结快速病理显示1枚阳性，傅教授与点评嘉宾张兆祺、陈宏亮教授就此围绕腋窝淋巴结处理进行了热烈讨论。傅教授提出，尽管AMAROS等研究证实放疗对1-2枚前哨淋巴结转移的腋窝清扫具有一定替代作用，但对于使用植入物重建的患者，特别是胸肌前重建，考虑到放疗可能导致的假体及相关并发症，应更积极地进行腋窝清扫，后期评估豁免放疗的可能性。
攻难克艰——复旦大学附属妇产科医院团队妊娠期开放NSM+腋清+扩张器植入手术演示
以妊娠期乳腺癌诊疗见长的复旦大学附属妇产科医院吴克瑾教授团队展示的手术是妊娠期乳腺癌NSM（保留乳头乳晕的皮下腺体切除）+腋窝淋巴结清扫+二步法乳房一期重建术（扩张器植入）。金玉春教授首先对病例进行了介绍：患者35岁，G2P1，目前孕14周，发现左乳肿块8月余，有乳腺癌家族史。B超提示左乳2点距乳头0.5cm处32*25*19mm肿块，左腋窝淋巴结肿大可疑转移。穿刺活检证实左乳浸润性癌伴微乳头状结构，左腋窝淋巴结转移，ER（90%强+），PR（3%强+），Her-2（1+），Ki-67（20%+）。因妊娠期禁忌，患者未行增强MR检查，产科会诊建议术中胎心监护+保胎抗凝措施。
手术采取下皱襞切口切除皮下腺体+腋窝切口清扫腋窝淋巴结。对于此类手术切口的选择吴克瑾教授认为应以肿瘤安全切除为主美观为辅，外侧肿瘤可通过外上象限单切口兼顾美观；内侧肿瘤以下皱襞+腋窝两切口为宜，必要时额外去除内上皮肤保证安全；腔镜指征则较为宽泛，在皮肤安全前提下均可采取腔镜方式。
点评嘉宾崔海东教授提出，下皱襞切口乳房重建手术中内上象限胸廓内动脉穿支的处理是难点，并寻求经验分享。吴克瑾教授对此建议：优先游离其他部位，将内上腺体留待最后处理；充分游离后将整个腺体牵拉至切口外，即可充分暴露并处理胸廓内血管穿支。
针对此次手术方式的选择及术中操作的特殊性，吴克瑾教授阐释道：1.鉴于患者已超出孕早期13周+6天的相对安全窗，且考虑到腔镜手术可能带来的高碳酸血症、手术时间延长以及潜在出血风险，团队最终决定放弃常规的腔镜方案，转而采取更为安全保守的开放手术方式。2.在开放手术过程中，团队并未沿用传统的皮下肿胀液注射以减少出血，而是创新性地采用冷刀分离后直接进行止血的策略。3.至于选择一期扩张器植入、二期乳房重建，是基于患者孕14周时乳腺体积已显著增大的考量，此时对侧乳房的体积已不具备参考价值。因此，更稳妥的做法是等待乳房自然恢复至非妊娠状态后，再进行假体尺寸的精准选择与重建。
关于妊娠期术后化疗的相关考量，吴克瑾教授也进行了前瞻：患者是否化疗应平衡患者综合情况，因该患者具有强烈保持妊娠意愿，因此联合产科MDT后选择了当前治疗方案；化疗时机可选择孕中期，避开孕早期的器官形成阶段和孕晚期存在早产风险的阶段；化疗剂量无需额外调整减去胎儿及羊水重量，直接根据患者身高体重体表面积计算。
新兴之火——上海市第一人民医院团队机器人辅助NSM+假体重建＋前哨淋巴结活检手术演示
上海市第一人民医院朱丽教授团队展示的是机器人NSM+假体重建手术，病例介绍：患者37岁，发现右乳肿块2天，右乳外上2cm质硬肿块，B超示右乳2*1cm实性结节，BI-RADS 4A类。穿刺病理示右乳高级别导管原位癌，局灶可疑浸润。计划行机器人辅助NSM+假体重建＋前哨淋巴结活检术。
术前，团队采用美兰精确标记腺体边缘，并同步示踪前哨淋巴结。经腋窝切口取前哨淋巴结，随后利用电刀开放建腔，找到胸大肌外侧缘后，在开放直视下最大限度地分离胸肌前间隙，形成约5x5cm的腔隙，张兆祺教授利用80-100mm切口保护圈结合手套自制单孔PORT，通过腋窝单孔进行机器人三臂docking。随后朱丽教授继续进行机器人镜下手术操作。此策略能显著加快手术速度，并有效降低镜下分离的难度以及误入其他解剖层次的风险。
鉴于乳腺腔隙较小，机器人辅助乳腺手术通常只需三个操作臂：镜头、左手双极抓钳和右手单极电剪。朱教授指出，这正是机器人在此类手术中优于传统腔镜之处。在乳腺有限的腔隙内，一旦器械初始位置设置得当，机器人机械臂的灵活性优势将远超腔镜。但需注意，深部操作时机械臂可能与患者手臂接触，若遇阻力应立即检查台面情况。若器械与患者肢体发生“冲突”，可开辅助孔操作，该孔最终可作为引流管口，不增加额外创伤。
关于乳腺前间隙的游离技术，上海市第一人民医院团队采取了与浙江大学医学院附属第一医院相异的策略。该团队最终选定肾上腺素溶液注射后结合冷刀分离。此方案被认为能更好地辅助术者感知分离层次与皮瓣厚度，从而提高操作的安全性并减少皮肤热损伤。同时，由于组织剪的体积优势，其分离效率显著高于镜下电剪。研究团队同时指出，腔镜在此类手术中更适用于乳腺后间隙以及腺体边缘的辅助游离。
针对金玉春教授关于冷刀法术后出血风险的疑问，朱丽团队回应称，此法术中术后几乎无出血，主要基于两点：首先，逆序法预先离断了腺体深层血管，导致浅层分离时乳腺表面与皮肤间很少出血；其次，肾上腺素生理盐水的注射进一步抑制了小血管渗血。在利用冷刀游离乳腺中外3/4后，内侧1/4的腺体以及腺体边缘的游离则转为机器人辅助，这不仅解决了距切口过远导致开放操作受限的问题，也确保了胸廓内动脉穿支的精准识别与有效止血。
云程万里，后会有期
随着热烈的讨论和观点的碰撞，本次线上手术演示步入尾声。此次直播于“云端”全面呈现了开放手术、腔镜手术以及机器人辅助手术在NSM（乳头乳晕保留的乳腺切除术）联合假体重建中的应用，实现了传统术式与新兴科技的巧妙融合。这不仅是一场承上启下、继往开来的演示，更集中展现了乳腺外科领域的经典技术与前沿进展。它为各级医院的中青年医师提供了夯实传统手术技艺的宝贵机会，同时也为乳腺外科新技术的普及和发展构建了广阔的交流平台。
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