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【共克时艰,“肺”爱无阻】双重考验、各个击破,程颖教授分享肿瘤专科医院应对策略

05月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日国家卫健委发布消息显示，总体上我国本轮疫情流行高峰已经过去，新增发病数在持续下降，疫情总体保持在较低水平。然而，疫情全球扩散形势不容乐观，各地仍强调严防死守不可掉以轻心，加强境外输入管控。

当前形势下，除防控之外的医疗工作不可避免会受到一定冲击。尤其对于肿瘤专科医院来说，由于恶性肿瘤患者就诊“刚需”的特殊性，仍然面临防疫和抗癌工作两不误的双重挑战。如何正确做好肿瘤患者防护、降低感染风险，同时有效实施救治、处理治疗相关不良反应，是大家普遍关注的问题。本文特别邀请中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长、吉林省肿瘤医院程颖教授为临床医生提出建议和指导。

专家简介

程颖教授

一级教授、博士研究生导师、博士后工作站导师

享受国务院特殊津贴，卫生部突出贡献中青年专家
吉林省肿瘤医院恶性肿瘤临床研究一体化诊疗中心主任
吉林省癌症中心主任
吉林省肺癌诊疗中心主任
中国临床肿瘤学会（CSCO) 监事会副监事长
国际肺癌研究协会（IASLC）罕见肿瘤（小细胞肺癌）专委会委员
CSCO小细胞肺癌专业委员会主任委员
CSCO临床研究专家委员会候任主任委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会候任主任委员
CSCO非小细胞肺癌专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会肺癌专委会副主任委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专委会副主任委员
2023年临床医学领域“全球高被引科学家”

多管齐下，充分满足肿瘤患者诊疗需求

Q1、新冠疫情防控期间，临床医生应该提醒患者做好哪些防护？吉林省肿瘤医院采取了哪些有效的应对措施？

程颖教授：从现有的报道看，肿瘤患者感染新冠肺炎的比例为1.3%，与非肿瘤患者相比，肿瘤患者发生重症的风险更高（38.9%对7.9%,P=0.0003）、恶化更快（13天对43天,P＜0.0001）^[1]。由于肿瘤患者自身免疫力较低，疫情期间感染的风险高于普通人，所以一定要注意做好个人防护，非治疗期间尽量在家隔离，减少外出，疑难问题可以通过电话、微信、网络等形式请医生会诊，这样既可保障治疗、又可有效避免感染。

目前吉林省新冠肺炎已经清零，诊疗工作也恢复正常，需要诊疗或复查的患者可在有效防护的情况下及时就诊。为充分满足患者诊疗需求，我们也采取了一系列措施，包括①实行网络预约诊疗，经治医生为患者提前排好床位；②患者入院后直接进入病房，由疗区护士统一办理入院手续；③统一预约检查，实施分流入院、分流检查，减少患者公共区域逗留时间，降低交叉感染风险；④医保科利用网络软件及时完成医保特药线上审核审批，由临床医生亲自取药邮寄到家，让患者按时收到“救命药”，为肿瘤患者的健康保驾护航。

应急防控体系和特需门诊病房，筑起抗击疫情的安全屏障

Q2、新冠疫情对肿瘤专科医院的挑战有哪些？面对节后患者返院治疗的高峰，如何确保安全的同时，有效的对肿瘤患者实施救治？

程颖教授：肿瘤患者为新冠肺炎易感人群，但晚期患者又不能延误治疗，医院人员密集、陪护人员多、流动性大，给肿瘤专科医院的疫情防控提出挑战，吉林省肿瘤医院根据国家及省内新冠肺炎防控相关规定，基于既往精细化管理的成效和经验，在疫情期间迅速建立了适合肿瘤专科医院的应急防控体系，制定了300余项流程和制度，涵盖诊疗、防护隔离用品使用、病区院区消杀、医疗废物处理、物质管理、医务工作人员、患者及陪护管理等多个方面。

疫情期间，医院对院区重新进行合理规划，设置了医院入口关、科室关、病房关三道防线进行严格把控, 封闭其他出入口，仅留门诊、体检中心、住院处三处作为进出医院的通道，24小时进行预检分诊，对来院就诊的患者和家属进行严格把控，确保就诊患者及医护人员的安全。

此外，医院还迅速成立了特需门诊和特需病房，将出现咳嗽、发热、肺部CT检查有炎性异常改变的患者统一管理和诊治。从全院抽调重症医学、呼吸、感染、肿瘤多个专业领域的骨干组成专业诊疗团队；配备床头心电、彩超、呼吸机等急救设施；制定收治标准流程，专家组每日查房，确保患者安全的前提下实施有效治疗。

特需病房的管理和救治严格执行国家科学防治指南，从筛查、发现、住院、救治、会诊已形成通畅衔接体系。面对逐渐出现的就诊高峰，特需病房发挥了重要的作用，有2名新冠疑似病例经过会诊、新冠病毒核酸检测最终排除新冠肺炎，获得合理的诊治，为肿瘤患者筑起一道抗击疫情的安全屏障和重要防线。

面对疫情期间临床试验入组患者无法按时返院复查和治疗的困境，吉林省肿瘤医院药理临床试验机构积极制定流程，安排患者在当地访视，及时将临床试验药物邮寄到患者手中，另外也义不容辞的接收了在北京、上海、广州等地区入组的省内受试者的临床访视工作，不仅让临床试验患者得到及时治疗，也为临床试验的数据完整性做出了应有贡献，给予所有参研患者一个避风港湾。

密切监测化疗不良反应，必要时可考虑长效升白预防治疗

Q3、肺癌患者在化疗之后往往会出现一些身体指标和功能异常的情况，如白细胞下降、血小板降低等，在疫情特殊时期，这些患者的异常状况很难得到及时处理，您有什么建议？

程颖教授：化疗是肺癌的一种常用治疗手段，可能引起相关不良反应，包括白细胞减少、血小板下降等骨髓抑制，乏力以及恶心、呕吐等消化道反应。此外，肿瘤患者本身免疫功能低下，在新冠疫情没有完全结束的情况下，建议选择不良反应相对较轻的化疗方案，尽量避免引起严重的胃肠道反应及血液毒性，从而缩短患者住院时间，降低感染风险。

治疗期间应密切监测血常规改变，对于出现白细胞、血小板下降的患者，给予及时处理。另外对于既往治疗出现严重中性粒细胞减少的患者，可以考虑给予已上市且被写入国内外指南的长效升白药硫培非格司亭作为预防治疗，降低患者因化疗导致骨髓抑制而发生的不良反应。

仔细甄别、综合判断，浅谈不同类型肺炎鉴别诊断

Q4、肺癌患者往往可能伴有肿瘤或放化疗引起的肺部炎症，在当前疫情下，如何鉴别诊断新冠肺炎和其它肺炎？

程颖教授：新冠肺炎患者起病以发热、咳嗽为主要表现，易合并呼吸短促、肌肉痛等，严重会出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等症状。胸部影像早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

根据国家的相关指南、诊治方案^[2]，归纳起来可以将新型冠状病毒感染的肺炎鉴别诊断分为三个步骤：首先是与肺部非感染性疾病鉴别；其次是与其他呼吸道常见病原体引起的感染鉴别；最后是与其他病毒性肺炎鉴别。临床应详细排查流行病学接触史，结合既往病史、临床症状、发病时间、实验室检查、器官功能检查和影像学检查综合评估，对疑似病例尽可能釆取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测^[3]。

对于肿瘤患者而言，抗肿瘤治疗相关性肺炎的发病时间特征、症状与影像学表现均有别于新型冠状病毒肺炎，临床医生应仔细甄别。例如，放射性肺炎首先要有放射治疗病史，影像学通常表现为放射缘内或放射边缘的炎性、片状改变，以放射缘内为主，对激素治疗十分敏感；而免疫性肺炎一般发生时间在接受免疫治疗后的2.8个月左右，临床症状主要包括呼吸困难（53%）、咳嗽（35%）和发热（12%），约1/3患者无任何症状，仅有影像学异常，影像学多见磨玻璃结节影或斑片结节浸润影，以两肺下叶为主^[4]。而新冠肺炎往往从肺的周边开始发生病变，两者难以鉴别时行咽拭子或呼吸道分泌物新型冠状病毒核酸检测进行鉴别。

免疫治疗尽量按时诊治，特殊原因延迟不建议超过14天

Q5、疫情期间，患者的免疫治疗应该如何进行，您有什么建议？（能否延期使用，一般可以延长多长时间？）

程颖教授：目前国内疫情已经得到有效控制，接受免疫治疗的患者应尽量不延误治疗，按时到医院诊治。如因特殊原因不能就诊，最长延迟不能超过14天。

免疫治疗可能引起免疫相关性肺炎，患者会出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，有时也伴有发热，需要与新冠肺炎相鉴别。免疫治疗相关性肺炎一般在接受免疫治疗后2.8个月左右出现，大部分患者停止治疗后可以逐渐恢复，患者症状缓解且肺部影像学检查证实病情痊愈后，可考虑重新开始免疫治疗。

具体而言，2级免疫相关性肺炎的患者给予糖皮质激素治疗，先静脉给药，改善后口服，并给予止咳平喘等对症支持治疗，痊愈后能否再次使用免疫治疗需要个体化评估权衡利弊；3-4级的免疫性相关肺炎发生率较低，一般为0.5%-2%，需要永久停用免疫治疗，并住院接受糖皮质激素、经验性抗感染等对症治疗。

（本文仅供与医疗卫生专业人士学术交流使用）

（本文由程颖教授审校）

参考文献

1、Liang W et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol Feb 14, 2020.
2、中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）.
3、中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.
4、中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会.CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（2019版）.

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-邓文普

05月15日

乐凌云

余姚市人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享好好学习

05月14日

毛玉英

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益匪浅