弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）作为常见的侵袭性淋巴瘤亚型，一线治疗后仍有近四成患者面临复发或难治困境，且现有的治疗手段较为有限，患者的预后情况不容乐观。
随着近年来新药研发的持续推进以及治疗手段的更新迭代，DLBCL的治疗格局已取得显著进展。特别是双特异性抗体（双抗）和 CAR-T细胞疗法的临床应用，为 R/R DLBCL 的治疗注入了新的活力与希望。然而，如何为患者选择合适的治疗方案成为困扰医生的另一个难题。
在2025年欧洲骨髓移植协会（EBMT）年会“How Do I:select CAR-T or Bispecific for relapsed DLBCL patients”的专场会议中，Humanitas 大学Carmelo Carlo-Stella教授以及Bologna 大学Pier Luigi Zinzani教授共同担任主持人，邀请来自不同国家的多位相关领域内专家，围绕“对于复发弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）应选择CAR-T细胞治疗还是双抗治疗？”这一关键议题展开了深入探讨。【肿瘤资讯】特对相关内容进行整理，以飨读者。
议题一：How Do I Treat DLBCL Patients Relapsed After CAR-T?
讲者： Germans Trias i Pujol医院 Marta Canelo-Vilaseca教授
CAR-T 细胞治疗已成为大 B 细胞淋巴瘤（LBCL）二线治疗的重要手段，但仍有约 60% 的患者在治疗后复发。复发后患者预后极差，中位总生存期（OS）仅约 5 个月，尤其早期复发（<3 或 6 个月）患者预后更差。CAR-T 细胞治疗失败后的有效治疗策略是当前临床面临的严峻挑战。就目前而言，该类LBCL患者的治疗选择有限。在真实世界中，仅部分CAR-T细胞治疗失败患者接受后续非姑息治疗。现有选择包括单药、其他方案及异基因造血干细胞移植（allo-SCT）。
自 2023 年起，多种新药获批，包括抗体偶联药物、单克隆抗体和双抗。其中，双抗主要通过同时结合 T 细胞和肿瘤细胞发挥作用。多项研究证实，LBCL患者在 CAR-T 细胞治疗失败后接受双抗治疗ORR约为50% ，CRR约为 35%-37% 。
除此之外，其他药物包括PD-1抑制剂，抗体药物偶联物（ADC）均在该类患者中展现出一定的疗效。
总的来说，对于CAR-T细胞治疗失败的LBCL患者，应优先考虑参加临床试验。双抗是目前可及且疗效确切的重要选择。对于获得CR的LBCL年轻患者，可考虑 allo-SCT 作为巩固治疗，但需长期随访数据支持。联合治疗策略及开发新型 CAR-T 细胞疗法是未来改善此类患者预后的关键方向。
议题二：Challenges Associated With Prescribing CAR-T Cell Therapy After Bispecifics in DLBCL
讲者：梅奥诊疗中心 Mohamed Kharfan-Dabaja教授
Mohamed Kharfan-Dabaja教授的分享主要围绕着双抗治疗后使用CAR-T细胞疗法治疗DLBCL的相关挑战。首先， Mohamed Kharfan-Dabaja教授介绍了影响治疗选择的因素，然后分析了CAR-T 细胞疗法和双抗的疗效与毒性，最后探讨了CAR-T 细胞治疗失败后双抗治疗的结果。
CAR-T 细胞疗法的主要优势包括肿瘤定位更精准、增强的溶细胞性杀伤作用以及 T 细胞的扩增与持久性，其疗效优于其他免疫疗法。双抗则通过与 CD3 细胞结合增强肿瘤溶解。然而，目前使用的自体 CAR-T 细胞产品存在制造复杂性问题，可能影响疗效。
在治疗选择方面，DLBCL患者的年龄、合并症、虚弱程度、治疗偏好以及疾病进展速度等因素会影响医生选择治疗方案。此外，医疗成本也是一个重要因素。与CAR-T细胞治疗相比，双抗在社区环境中更易使用，且通常不需要复杂的物流支持。
在疗效与毒性方面，CAR-T 细胞治疗在二线和三线治疗中均有适应证，而双抗主要在三线治疗中使用。另外，既往研究证实，CAR-T 细胞治疗R/R DLBCL的 CR 率显著高于双抗，但在无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面，双抗可能具有一定优势。此外，CAR-T 细胞治疗的 Manufacturing failure rate 更低，但神经毒性和感染风险更高。
关于 CAR-T 细胞治疗后失败的DLBCL患者，研究表明，预先接受过双抗治疗的患者在接受 CAR-T 细胞治疗后，其疗效与未接受过双抗的患者相当。此外，预先接受过双抗治疗的患者在细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性方面的发生率也与未接受过的患者相当。
然而，目前仍存在一些知识空白。例如，预先接受过双抗治疗的患者在接受 CAR-T 细胞治疗后，其 T 细胞耗竭的程度以及对疗效和安全性的长期影响尚不清楚。此外，双抗治疗失败后的患者接受 CAR-T 细胞治疗的相关数据也有限。
总之，目前的研究表明，预先接受过双抗治疗并不影响后续 CAR-T 细胞治疗的疗效和安全性。但为了更好地理解这些治疗策略的相互影响，仍需进行更多研究。
讨论
在临床实践中，当患者在 CAR-T 细胞治疗后失败，且准备开始双抗治疗时，通常需要进行淋巴细胞活检以评估 CD20 阳性。然而，在某些中心，即使未进行淋巴细胞活检，也会为患者开展双抗治疗，但据报告，在 10%-15%的患者中，尤其是在经过两到三线治疗后，可能会观察到 CD20 阴性。因此，在这些情况下，如果患者呈 CD20 阴性，治疗方案可能会有所不同，例如选择 tafasitamab 联合来那度胺治疗。
对于 CD20 阴性患者，有研究显示其比例可能在 20%-35% 之间。对于这些LBCL患者，治疗选择可能需要调整。此外，在 CAR-T 细胞治疗后，评估患者的 CD20 状态是重要的，因为这可能影响后续治疗策略。
在讨论治疗选择时，专家们强调了需要更多的数据来理解预先接受过 CAR-T 细胞治疗的患者在双抗治疗后的疗效和安全性。目前的研究表明，预先接受过双抗治疗的患者在接受 CAR-T 细胞治疗后，其疗效与未接受过双特异性抗体的患者相当，且没有显著的毒性增加。
此外，专家们还讨论了在 CAR-T 细胞治疗后使用双抗进行巩固治疗的可能性。虽然一些中心在年轻且达CR的患者中尝试了这种方法，但目前还没有足够的数据来支持这一做法的普遍应用。
在长期毒性方面，目前没有明确的数据显示双抗治疗后存在显著的长期毒性。然而，由于这些患者通常经过严格筛选，因此需要更多的研究来评估长期毒性和治疗效果。
最后，专家们强调了在治疗选择时需要考虑患者的个体特征，包括年龄、体能状态和治疗反应。对于不同的患者群体，可能需要不同的治疗策略，以优化治疗效果并减少潜在的毒性。
总结
本次会议上，专家们就R/R DLBCL的治疗选择展开了深入讨论。DLBCL 患者一线治疗后复发或难治的比例接近四成，预后不佳。近年来，双抗和 CAR-T 细胞疗法等新药及疗法的应用为R/R DLBCL治疗带来了新希望。Germans Trias i Pujol 医院 Marta Canelo-Vilaseca 教授强调了 CAR-T 细胞治疗在二线治疗中的重要性，但也指出其失败后患者预后极差，治疗选择有限。梅奥诊疗中心 Mohamed Kharfan-Dabaja 教授探讨了双抗治疗后使用 CAR-T 细胞疗法的挑战，指出 CAR-T 细胞疗法和双抗各有优势，治疗选择需综合考虑多种因素。总之，专家们强调需要更多数据来优化治疗策略，改善患者预后。
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