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陈小东教授：PD-L1单抗联合化疗助力晚期胃癌患者成功转化，从“不可切除”到“近乎pCR”

06月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

胃癌在我国恶性肿瘤中发病率与死亡率均位居前列，其中30%~40%的患者初诊时已处于IV期，尽管系统治疗在一定程度上延长了部分患者的生存期，但总体预后仍不理想^[1]。对于不可切除的晚期胃癌患者，若通过转化治疗达到R0切除，可极大改善生存预后^[2]。四川省肿瘤医院医院徐锐副主任医师分享一例70岁男性胃癌患者，初诊为胃贲门、胃底腺癌伴肺转移（cT4aN2M1 IVB期），接受6周期CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）联合PD-L1单抗舒格利单抗治疗后，原发灶及转移灶显著退缩，疗效评估为部分缓解（PR）。随后在全麻下行腹腔镜中转开腹贲门癌根治术（全胃切除术+D2淋巴结清扫+Roux-en-Y吻合术），术后病理示单个或极少小灶肿瘤细胞（近乎完全缓解），病理分期降期为I期。【肿瘤资讯】将病例诊疗过程整理如下，并邀请四川省肿瘤医院陈小东主任医师对病例进行点评，以飨读者。

徐锐

副主任医师

四川省医学会肠外肠内营养分会青委委员
四川省医师协会第二届临床营养医师分会青年委员会委员
四川省抗癌协会肿瘤免疫治疗专委会青年委员
四川省康复医学会胃肠外科专业委员会青年学组委员
以第一作者身份发表论文10余篇，SCI收录8篇，专利5项
主研四川省科技厅重点研发课题1项
擅长腹腔镜胃癌、胃间质瘤切除术、胃肿瘤综合治疗、外科营养

病例简介

基本信息

患者基本信息

患者男性，70岁，因“黑便2月，腹胀1月”于2024年7月22日外院就诊。外院胃镜及病理提示胃体高级别上皮内瘤变伴腺癌形成。既往史及家族史无特殊。查体未见明显异常。

辅助检查

外院内镜活检标本病理会诊：胃体活检组织肿瘤细胞免疫表型：MLH1（灶区-）、PMS2（灶区-）、MSH2（+）、MSH6（+）、CerbB-2-Roche（-）、Claudin18.2（0）、CK7（部分+）、CDX-2（灶区+）、Ki67（+，约70%）、Syn（-）、INSM1（-）。

病理诊断：查见腺癌，免疫表型提示送检肿瘤组织部分肿瘤细胞可能存在错配修复蛋白表达缺失（dMMR），建议进一步结合其他检查综合考虑。

2024年7月24日我院内镜示：胃底贲门新生物；胃角IIc类病变，分化型早癌可能；慢性萎缩性胃炎（C3）。

图1. 内镜结果

病理诊断：贲门黏膜内腺癌，胃角高级别腺上皮内瘤变。

肿瘤细胞免疫表型：PD-L1 CPS=12，微卫星不稳定检测（MSI）为微卫星稳定（MSS）型。

影像学检查：

2024年7月24日我院CT示：胃底及邻近胃体局部胃壁增厚，腹膜后淋巴结肿大，双肺结节（肿瘤待排）。

图2. CT结果

PET/CT示：1.贲门区局部胃壁不均匀增厚，局部累及食管-胃结合部、胃体，周围数个淋巴结，代谢不同程度增高，多系胃癌伴周围淋巴结转移。2.左肺上叶舌段、右肺下叶后基底段软组织结节，代谢增高，倾向肿瘤转移。3.双肺下叶散在炎症；余双肺散在少许炎性索条。4.前列腺增生伴炎症。5.腹壁肌肉显影剂生理性分布。

图3. PET/CT结果

实验室检查：

血常规：白细胞 7.55*10⁹/L，血红蛋白 110g/L，血小板 238*10⁹/L。

生化：铁 3.2umol/L，白蛋白 40.7g/L。

肿瘤标志物：CA72-4 1.42U/ml，CA19-9 7.9U/ml，CEA 1.21ng/ml。

诊疗经过

初始诊断：胃贲门、胃底腺癌伴肺转移（cT4aN2M1 IVB期），胃角高级别上皮内瘤变。

于2024年7月30日在全麻下行腹腔镜探查，术中探查见无腹水，术区见肠粘连。大小肠及系膜外观形态未见明显异常，肿瘤位于贲门，外侵浆膜，1、3组淋巴结肿大，约1~2cm大小。

经MDT讨论后，决定进行转化治疗：行XELOX方案联合舒格利单抗治疗。
疗效评估：2周期后CT示胃底及邻近胃体上份局部胃壁增厚，部分层面较前稍缩小；腹膜后数个小及稍大淋巴结，部分较前稍缩小；左肺上叶及右肺下叶结节较前缩小，疗效评估为PR。

图4. XELOX联合舒格利单抗治疗2周期后疗效评估为PR

4周期后CT示原发灶进一步退缩，维持PR。

图5. 治疗4周期后原发灶进一步退缩，维持PR

2024年12月25日胃镜示：贲门瘢痕样改变（病变已较前明显好转）；胃角黏膜粗糙；慢性萎缩性胃炎（C3）。

图6. 胃镜示贲门瘢痕样改变

2024年12月26日PET/CT示：远处转移灶接近临床完全缓解（cCR）。

图7. PET/CT示远处转移灶接近cCR

经MDT讨论后进行手术治疗：于2025年2月11日在全麻下行腹腔镜中转开腹贲门癌根治术（全胃切除术+D2淋巴结清扫+Roux-en-Y吻合术），术后病理示ypT1N0cM0，I期，肿瘤细胞近乎完全缓解。

图8. 术后病理示单个或极少小灶肿瘤细胞（近乎完全缓解）

病例总结

该70岁男性患者初诊为胃贲门、胃底腺癌伴肺转移（cT4aN2M1 IVB期），接受6周期XELOX联合舒格利单抗治疗后，原发灶及转移灶显著退缩，疗效评估为PR。在全麻下行腹腔镜中转开腹贲门癌根治术（全胃切除术+D2淋巴结清扫+Roux-en-Y吻合术），术后病理示单个或极少小灶肿瘤细胞（近乎完全缓解），病理分期降期为I期。

陈小东

主任医师、医学博士

四川省肿瘤医院胃外科副主任（主持工作）
电子科技大学医学院副教授、硕士生导师
四川省科技专家库专家
四川省卫健委学术技术带头人后备人选
国际胃癌学会（IGCA）会员
中国抗癌协会胃癌整合防筛专业委员会常务委员
中国抗癌协会中西整合胃癌专业委员会委员
中国抗癌协会胃部肿瘤整合康复专业委员会委员
中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会青年委员
四川省医师协会外科医师分会委员
四川省医师协会外科医师分会胃肠间质瘤学组委员
四川省抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会副主任委员
四川省抗癌协会胃癌胰腺癌专业委员会常务委员
四川省抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常务委员
四川省国际医学交流促进会消化道肿瘤专委会常务委员

病例点评

胃癌是全世界范围内严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，而中国作为胃癌高发国家，其发病率和死亡率均位居世界前列。据统计，我国每年新发胃癌病例数约占全世界的40%，其中30%~40%的患者初诊时已处于IV期^[1]。这类患者因肿瘤侵袭周围器官或存在远处转移，传统上被定义为“不可切除”，治疗模式以姑息性化疗、靶向以及免疫治疗等系统治疗手段为主。近年来，随着精准外科理念的成功实践和肿瘤学研究的快速发展，以免疫治疗、精准分子分型及多组学检测为核心的个体精准化诊疗策略，为不可切除性胃癌的治疗提供了新的突破口。部分临床分期为IV期的胃癌患者，通过系统性转化治疗（包括化疗、靶向以及免疫治疗等）可使肿瘤显著退缩，甚至达到降期效果，从而为根治性手术（R0切除）创造机会，推动疾病从“不可切除”向“潜在可切除”转变^[1]。研究表明，接受R0切除的患者平均生存期是不切除的3倍以上^[2]。

图9. 接受R0切除的患者平均生存期是不切除的3倍以上

结合该病例初始诊断为胃贲门、胃底腺癌伴肺转移（cT4aN2M1 IVB期），胃角高级别上皮内瘤变，初始评估为不可切除，且免疫组化提示为HER2阴性，肿瘤细胞免疫表型PD-L1 CPS=12。根据《CSCO胃癌诊疗指南2024》推荐^[3]，接受XELOX联合舒格利单抗治疗。

图10. 《CSCO胃癌诊疗指南2024》推荐的晚期胃癌药物治疗选择

这一推荐主要基于GEMSTONE-303研究，作为胃癌领域首个获批的PD-L1单抗III期注册临床研究，该研究显示，舒格利单抗联合化疗（XELOX）可显著延长晚期胃癌患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），且PD-L1 CPS≥10的亚组获益更为显著。并且在PD-L1 CPS≥5的局部晚期或转移性胃/胃食管交界处腺癌患者中，舒格利单抗联合化疗组的客观缓解率（ORR）达68.6%，中位缓解持续时间（DoR）为6.9个月，显著优于对照组（ORR 52.7%，DoR 4.6个月）；且PD-L1 CPS≥10的患者ORR高达71.4%（对照组48.6%）^[4]，这一高缓解率与持久缩瘤效果为不可切除的晚期胃癌患者提供了更多手术转化可能。

本例患者仅接受2周期XELOX联合舒格利单抗治疗后即快速缓解达PR，治疗6周期后成功接受根治性手术治疗，术后病理示肿瘤细胞近乎完全缓解，这凸显了免疫联合化疗在晚期胃癌中的转化潜力。未来需进一步筛选适合转化治疗的人群，并探索最佳治疗周期及术后辅助策略，以优化晚期胃癌患者的全程管理。

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国抗癌协会胃癌专业委员会,中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会,等.精准外科胃癌转化治疗专家共识（2025版)[J].中华消化外科杂志,2025,24(3):281-292.
[2] Yamaguchi K, Yoshida K, Tanahashi T, et al. The long-term survival of stage IV gastric cancer patients with conversion therapy. Gastric Cancer. 2018;21(2):315-323.
[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2024
[4] Zhang X, Wang J, Wang G, et al. First-Line Sugemalimab Plus Chemotherapy for Advanced Gastric Cancer: The GEMSTONE-303 Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online February 24, 2025.

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