CDK4/6抑制剂是HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗的新选择，可有效改善高复发风险人群的生存预后。然而，在临床实践中，HR+/HER2-早期乳腺癌的治疗决策仍面临较多复杂问题，例如CDK4/6抑制剂的使用时机、不良事件（AE）处理以及优势人群筛选。
2025年4月5日，国际乳腺癌医学峰会中国站于线上举行。本次盛会由比利时布鲁塞尔博得研究所的Martine Piccart教授担任主席，并汇聚了中外乳腺癌领域的众多知名专家，从多学科协作（MDT）病例讨论、专题报告，充分探讨了HR+/HER2-早期乳腺癌的临床诊疗现状及难点问题。【肿瘤资讯】特整理本次会议学术菁萃，为临床实践提供知道。
实践出真知，中外MDT探讨HR+/HER2-早期乳腺癌诊疗策略
MDT讨论环节邀请奥地利维也纳医科大学Michael Gnant教授、法国索邦大学Joseph Gligorov教授、法国克莱蒙费朗大学Frederique Penault Llorca教授、意大利佛罗伦萨大学Icro Meattini教授、韩国三星首尔医院Yeon Hee Park教授、复旦大学附属肿瘤医院张剑教授、中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授，就HR+早期乳腺癌的优化治疗选择进行探讨。
Case 1
患者，55岁，女性，已绝经，无乳腺癌家族史。病理报告示：浸润性乳腺癌非特殊类型（NST），2级、ER 90%、PR 40%、HER2（1+）阴性、Ki-67 40%、cT2（23mm）N2M0，IIIA期。乳腺钼靶提示右乳约20mm肿瘤病灶。PET-CT提示右乳16.98*13.96mm代谢增高，可疑原发病灶；右腋窝2枚淋巴结代谢增高，考虑转移。
图2
PET-CT提示右乳16.98*13.96mm可疑病灶，右腋窝2枚淋巴结可疑转移
该患者经过新辅助化疗后，PET-CT评估未达病理学完全缓解（pCR）。后续患者接受保乳术+腋窝淋巴结清扫，术后病理提示浸润性乳腺癌3级，pT2（22mm）N2a（9/10），IIIA期；ER+，PR+，HER2-，Ki-67 5%；基因检测无BRCA突变。辅助治疗选择阿贝西利+ET，但因长期疲乏，改用瑞波西利+ET。
讨论
1）影像学检查：Michael Gnant教授表示，PET-CT检查，乳腺彩超可以帮助检测病灶。磁共振成像（MRI）可作为评估新辅助治疗疗效的有效手段。徐莹莹教授表示，对乳腺癌患者进行PET-CT检测可全面评估患者是否存在远处转移。所有专家均认同对III期Luminal型乳腺癌患者进行新辅助化疗。鉴于该患者相对年轻，且Ki-67 40%，剂量密集化疗方案是合适的选择。
2）辅助内分泌治疗：Michael Gnant教授表示，monarchE研究和NATALEE研究的结果均证实了在HR+/HER2-早期乳腺癌患者中使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（ET）辅助治疗的疗效和安全性。对于既往新辅助化疗未达pCR的患者，使用辅助化疗意义并不大，而CDK4/6抑制剂可以为这部分患者带来显著的生存预后改善。Martine Piccart教授指出，相较monarchE研究，NATALEE研究纳入了更广泛的入组人群，包括N0人群，使得更多HR+/HER2-早期乳腺癌患者可以使用瑞波西利并从中获益。
表1 monarchE和NATALEE研究
Icro Meattini教授强调在临床治疗过程中，由于目前同步放疗和CDK4/6抑制剂治疗的证据较少，推荐在放疗结束后开始CDK4/6抑制剂治疗。多数专家赞成可在放化疗结束后短暂休息，再开始CDK4/6抑制剂治疗。
3）CDK4/6抑制剂不良事件管理：Martine Piccart教授表示瑞波西利可感知的AE发生率较低，中性粒细胞减少等血液学AE可通过实验室检查及时发现和干预。尽管目前瑞波西利在中国、韩国等国家尚未获批，张剑教授、Yeon Hee Park教授均表示可感知的AE在临床实践中对患者用药有较大影响。入组临床试验的患者往往对治疗更积极，但仍有一部分患者因AE终止CDK4/6抑制剂治疗，因而在真实世界中需要更密切的随访来督促患者完成治疗。Joseph Gligorov教授强调尽早处理AE的重要性，通过减少剂量或者对症治疗可以有效控制AE。肝毒性是瑞波西利治疗期间常见的AE，Martine Piccart教授指出，多数患者在暂停瑞波西利治疗后肝功能会恢复到正常水平，而仅2.6%患者需要减少剂量，8.9%患者需要停药。
4）不同年龄患者诊疗差异：若患者年龄≤40岁，Michael Gnant教授强调基因检测在遗传咨询和治疗指导方面的重要性。同时，还应考虑患者的保育需求。若为高龄患者，Joseph Gligorov教授表示，考虑患者耐受情况，不会选择新辅助化疗。如果患者存在肿瘤负担大，可能会考虑CDK4/6抑制剂联合ET治疗。
Case 2
患者，女，44岁。G2P2。家族史：母亲患乳腺癌、外阴癌，外祖母患结肠癌，姨妈患肺癌（不吸烟者），表妹患卵巢癌。影像学检查：乳腺钼靶示右乳病灶；乳腺超声示右乳3*2*3cm肿块。病理检查提示，浸润性乳腺癌NST，ER+，PR+，HER2阴性（2+，ISH阴性），Ki-67 20%。
患者接受右侧乳房肿瘤切除术+腋窝淋巴结清扫，术后病理示浸润性乳腺导管癌（IDC）2级，肿瘤大小2*1.8cm，切缘阴性，无脉管浸润和神经浸润，淋巴结阳性（3/7）；ER+，PR+，HER2-，Ki-67 80%。术后进行了辅助化疗（AC-T）、辅助放疗。
讨论
1）新辅助化疗决策：由于患者不存在淋巴结转移，且Ki-67 20%，多数专家认为无需进行新辅助化疗。Michael Gnant教授表示，该患者有肿瘤家族史，推荐在术前进行基因检测，根据基因突变情况制定手术方案和全身治疗方案。
2）Ki-67和多基因检测一致性：Frederique Penault Llorca教授指出，临床上存在部分患者使用Ki-67、多基因检测评估是否接受化疗，但结论完全不同的情况。在病理学角度，Ki-67的评估受诸多因素影响，因而建议参考多基因检测评估结果。Joseph Gligorov教授指出，2025 St.Gallen投票结果强调高质量的病理学检测与昂贵的多基因检测具有一致性。
3）辅助内分泌治疗：Martine Piccart教授表示，根据SOFT和TEXT研究的结果，在绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌患者中，芳香化酶抑制剂（AI）联合卵巢功能抑制剂是疗效更好的内分泌治疗选择。张剑教授表示，在中国临床实践中，淋巴结阳性患者通常会优先选择AI+OFS，若不能耐受则选择他莫昔芬+OFS。
4）内分泌治疗持续时间：Joseph Gligorov教授提出，对于绝经前患者，2~3年后有一定几率出现卵巢逃逸，此时是否终止内分泌治疗值得商榷。Martine Piccart教授表示，对于OFS不耐受的患者，可以尝试短暂停止OFS治疗，但需要持续AI治疗。
Case 3
患者，女，59岁，已绝经。穿刺病理提示浸润性乳腺癌（NST）2级，ER 90%，PR 100%，HER2-，Ki-67 20%。患者接受乳腺癌根治术+腋窝淋巴结清扫。术后病理提示浸润性乳腺癌3级（NST），肿瘤2.2cm，前哨淋巴结（1/2）。术后TNM分期：pT2N1M0。Oncotype RS 16分。
讨论
1）辅助放疗：Icro Meattini教授表示，SUPREMO研究证实，对于1-3枚阳性淋巴结或者无阳性淋巴结但有其他风险因素的早期乳腺癌患者，术后胸壁放射治疗并未提高10年生存率。因此，不建议该患者后续进行辅助放疗。Michael Gnant教授也认为该患者的手术方案范围已经够大，无需进一步放疗。同时，他强调在保证治疗效果的同时，治疗损伤应最小化。
2）辅助化疗及辅助内分泌治疗：Joseph Gligorov教授表示，化疗在HR+/HER2-早期乳腺癌中有一定疗效，但其收益并不高。Michael Gnant教授提示该患者存在1枚淋巴结阳性且组织学3级，CDK4/6抑制剂可有效改善其生存预后。在NATALEE研究中，12%患者未接受化疗。未来CDK4/6抑制剂联合ET有望取代的辅助化疗，这值得进一步探索。张剑教授表示，在中国，对于HR+/HER2-早期乳腺癌通常会进行Oncotype评分，Oncotype RS＜26的患者通常会豁免化疗。考虑患者存在高复发风险因素，通常会选择CDK4/6抑制剂。若该患者Ki-67 10%，组织学2级，多数专家认为仍可以进行CDK4/6抑制剂辅助治疗。
3）不同年龄诊疗差异：对于年轻且有生育需求的患者，Joseph Gligorov教授表示，至少需要在妊娠前9个月停止CDK4/6抑制剂和内分泌治疗。Martine Piccart教授分享中心的研究数据，对于接受他莫昔芬治疗的患者，妊娠前3个月停止治疗，并未增加妊娠合并症。Michael Gnant教授强调，对于有保育需求的患者应客观评估卵巢储备情况及年龄，予以正确的治疗决策。对高龄，且存在高脂血症、慢性阻塞性肺病、近期髋关节置换且术后活动受限、体弱的患者，在场专家同意继续进行CDK4/6抑制剂和内分泌治疗。
从临床研究和真实世界数据，
解读年轻乳腺癌患者诊疗需求
Yeon Hee Park教授系统盘点了年轻乳腺癌诊疗的挑战和困境。年轻乳腺癌是指初诊年龄≤40岁乳腺癌患者。相较正常乳腺癌，年轻乳腺癌通常临床病理学特征更具侵袭性，生存结局更差。韩国三星首尔医院的研究显示，亚洲年轻乳腺癌患者中LuminalB型比例更高、肿瘤微环境（TME）中免疫激活程度更高、BRCA1/2和TP53突变发生率更高。且年轻患者Oncotype评分中高危比例更高。在AGO指南中，基于NATALEE研究和monarchE研究成果，瑞波西利和阿贝西利均被纳入了HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗推荐。CHARM研究进一步揭示了韩国新诊断年轻乳腺癌患者潜在的高复发率、高死亡率以及生活质量需求，为完善年轻乳腺癌患者诊疗完善方向提供建议。
在HR+/HER2-晚期乳腺癌中，CDK4/6抑制剂的临床研究为诊疗带来了哪些启示？MONALEESA-7研究充分证实了瑞波西利联合ET一线治疗绝经前患者的疗效和安全性，且患者的生活质量得到了有效的改善。RIGHT Choice研究针对瑞波西利一线治疗绝经前/围绝经期侵袭性乳腺癌患者的疗效和安全性展开探索，结果显示，这一治疗组合可显著改善年轻患者的PFS（HR 0.38），降低复发风险62%，并提升生活质量。
在探索HR+/HER2-晚期乳腺癌CDK4/6抑制剂耐药机制的研究中，HRD阳性是绝经前乳腺癌患者疗效不佳的主要原因。
在HR+/HER2-早期乳腺癌中，NATALEE研究证实了瑞波西利联合ET显著提升年轻患者3年iDFS率，绝对获益为5.1%，HR为0.55。与此同时，瑞波西利联合疗法的安全性可控，并且显著提升患者的生活质量。
中国国立台湾大学卢彦伸教授分享年轻乳腺癌发病的地理差异。众所周知，相较欧美患者，亚洲乳腺癌患者的发病年龄更轻，且ER+乳腺癌发生率更高。KEYNOTE-335研究显示，亚洲患者接受免疫治疗的PFS、OS获益更明显。在真实世界中，ABCCG亚洲年轻患者6年的OS相较40~60岁人群更差。NATALEE研究中，亚洲患者绝经前比例更高，且分期更晚。可喜的是，瑞波西利在亚裔人群中取得了3年iDFS（HR 0.63）和3年DDFS（HR 0.67）的显著获益。
总结
本次会议通过3个案例系统分析了HR+/HER2-早期乳腺癌临床诊疗的情景，并关注年轻乳腺癌患者的诊疗需求，为临床实践提供了切实可行的建议。基于NATALEE研究4年数据的优异结果，瑞波西利在FDA和EMA获批了NATALEE全人群适应症。未来瑞波西利有望在更多国家获批NATALEE全人群适应症，为更多患者带来生存获益。
*MDT环节的病例非中国患者病例
*瑞波西利的注册研究结果未涉及侵袭性疾病患者的有效性和安全性数据
排版编辑：肿瘤资讯-ZYL
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