由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例多线复发的多发性骨髓瘤（MM）的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者男，49岁；
主诉：因“右侧胸壁疼痛一个月”于2016年9月入院；
现病史：一个月前无诱因出现右侧胸壁疼痛，疼痛间断性发作，乏力，无咳嗽咳痰，无发热，当地发现贫血，肺CT提示多发骨质破坏，前往附属医院进一步检查诊断多发性骨髓瘤，予以VRD治疗，期间出现肺炎、周身皮疹，抗炎后前往哈尔滨血液病肿瘤研究所；
既往史：既往健康，否认糖尿病、高血压、冠心病病史；
查体：一般状态较差，轻度贫血外观，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双侧胸壁对称，无压痛，未触及包块。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿；
辅助检查
WBC 4.48×10⁹/L，HGB 105g/L，PLT 231×10⁹/L；
生化：ALB 38.2g/L，GLB 69g/L，转氨酶、胆红素正常，ALP 45U/L，LDH正常，β²-MG 2.0mg/L，血糖、校正血清钙正常，BUN、CREA：正常；
免疫球蛋白定量：IgG 48g/L（7-16g/L），血kappa 15.7g/L(1.7-3.7g/L)；
尿本周蛋白：kappa 13.5mg/L（0-7.1mg/L），lambda 正常；
血尿免疫固定电泳：提示IgG单克隆免疫球蛋白、kappa轻链型；
骨髓象：（髂前）骨髓Ⅲ级，成熟浆细胞占9%；（髂后）骨髓Ⅱ级，原始、幼稚浆细胞分别占1%、3%，成熟浆细胞15%；
FCM：9.4%（占有核细胞）细胞为恶性单克隆浆细胞，表达CD138+CD38+CD56+Kappa+lambda-CD19-CD20+CD117-CD7-；
染色体：46，XY [15]；
MM-FISH：RB1、IgH、P53、D13S319、1q21均阴性；
肺CT：双肺间质性改变，胸椎、肋骨、胸骨、肩胛骨见局限骨质密度减低区，部分层面右前肋形态不规则，骨质致密；
骶椎MRI：左侧髂骨骨体、腰3、腰4及骶1椎体信号异常，考虑骨破坏；
颅脑X线：头颅少许穿凿样改变；
HBV、HCV、TP、HIV：（-）；NT-proBNP：正常；
肿瘤系列：阴性；
心电图、EF：正常；
临床诊断
多发性骨髓瘤IgG k型(DS)ⅢA期、(ISS)Ⅰ期、(R-ISS)Ⅰ期、mSMART分层-标危
多发骨质破坏
双侧肺炎
治疗经过
一线治疗：VRd方案（硼替佐米/来那度胺/地塞米松）1个周期，治疗期间出现肺炎，周身皮疹，给予抗炎、脱敏等支持治疗，考虑不能耐受来那度胺，暂停该药；
巩固治疗：2016.9-2020.4，患接受以PI为基础的联合治疗方案（Vd、Vd+Flu，VAd），治疗期间反复肺炎、自觉乏力，免疫学指标有所好转，骨髓浆细胞<5%，但流式细胞MRD未达阴性。患者不同意自体/异基因造血干细胞移植。2020.6，患者出现右下肢疼痛，步态异常，核磁可见多发骨破坏，骶髂关节CT骨质破坏伴软组织肿物，HGB：83g/L，病情反复；
二线治疗：2020.6，予以VPd方案（硼替佐米/泊马度胺/地塞米松）治疗，一个疗程后患者病情明显好转，右下肢疼痛减轻，后间断巩固VPd方案治疗，共六次，病情稳定；
2022.1，患者出现乏力，全血细胞减少的症状，WBC 2.51×10⁹/L，HGB 61g/L，PLT 89×10⁹/L，需要输血；
2022.2，患者尹腰腿部疼痛返院复诊，骨髓检查示原幼浆细胞占92%，流式免疫残留54.07%；同时仍不愿意移植；
三线治疗：予以DVd方案（达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松），第2个周期治疗后血液学疗效评估为微小（MR），器官疗效评估为部分缓解（PR），第4个周期治疗后血液学疗效评估为疾病稳定（SD），器官疗效评估为缓解稳定，后患者因医保报销原因至外院继续治疗，但未按规定疗程进行，在自觉疗效良好后便自行停药；
2023.4.10，患者右上肢疼痛半个月，骨髓象显示原始浆细胞占8%，成熟浆细胞占19%，免疫分型示18.4%（占有核细胞）细胞为恶性单克隆浆细胞；
四线治疗：予以DKd方案（达雷妥尤单抗/卡非佐米/地塞米松），1个疗程后患者上肢疼痛略好转；
2023.5.20，患者上肢再次疼痛伴麻木，右上肢为重，伴双下肢麻木；
五线治疗：2023.6.16，予以D-XKd方案（塞利尼索/达雷妥尤单抗/卡非佐米/地塞米松），1个周期后患者上肢麻木及疼痛有所减轻；
2023.8.2，患者上肢麻木较前好转，无肢体疼痛；颈椎硬膜下占位明显消退；
2023.10（治疗后），患者无上肢疼痛及麻木，生活质量明显改善；复查骨髓象示未见原始幼稚及成熟浆细胞；
2024.2，疗效评估为VGPR，患者无周身疼痛及麻木；复查骨髓象示未见原始幼稚及成熟浆细胞；
后续维持治疗：以提高缓解深度为目的，目前每三个月采用D+K+d+塞利尼索，现状态良好，无明显不适主诉，免疫指标和影像学均较好。
总结
MM是一种无法治愈的进行性疾病，获得更深缓解和更长生存是MM的治疗目标。不同机制药物联合治疗是MM未来的治疗策略，塞利尼索和多种药物如泊马度胺、卡非佐米及Dara联合，机制不重叠且具有协同性，给患者多种选择。同时，塞利尼索耐受性好，无显著脏器毒性和累积性毒性，无黑框警告。体弱、高龄、高危细胞遗传学、肾功能不全的患者亦可获益。
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