由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享两例CAR-T细胞疗法治疗后复发多重耐药MM的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者女，65岁；
主诉：“双手握拳困难2月，季肋区季腰背部疼痛1月余”；
现病史：患者2月前无明显诱因出现双手关节疼痛，握拳困难，未治疗。1月前季肋区腰背部疼痛，就诊于辽宁省肿瘤医院，行PET-CT检查：双侧肩关节、双侧肘关节、双侧髋关节及双侧腕关节糖代谢增高，胸膜弥漫性密度增高，视野内皮下及肌肉间隙弥漫性密度增高伴多发结节，糖代谢增高，甲状腺双叶糖代谢增高，口底部糖代谢增高，双肺散在条缩影，糖代谢未见异常，纵膈及双肺门淋巴结糖代谢增高，进一步完善血生化指标发现存在单克隆球蛋白血症，今为系统治疗入我科。病来无头晕头痛，无胸闷气短，无腹痛腹胀，饮食睡眠欠佳，二便如常，近2月体重下降10余斤；
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无传染病史，无药物过敏史；
查体：36.1℃，P：109次/分，R：18次/分，Bp：122/67mmHg。一般状态差，神志清楚，营养中等，贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤未见瘀点瘀斑。浅表淋巴结未触及。胸骨压痛（-）。心肺听诊无异常。腹软，触诊无压痛，肝胆脾肋下未触及。双下肢无水肿，ECOG评分2分；
辅助检查
血常规：WBC 3.68109/L，HGB 69g/L，PLT 36710⁹/L；
生化：TP：94g/L，ALB：27g/L，GLB：67g/L，Cr：258umol/L，UA：527umol/L；
LDH：124U/L，b-MG：25.72mg/L；
免疫球蛋白：IgG：53.16g/L，IgA：<0.24g/L，IgM：0.29g/L；
血清游离轻链：λ1410mg/L，κ42.3mg/L，λ/κ 33.3；
尿游离轻链：λ15700mg/L，κ130mg/L，λ/κ 120.76；
血清蛋白电泳：r区域可见单克隆条带，M蛋白：57.6%；
免疫固定电泳：λ型单克隆免疫球蛋白IgG型阳性；
尿本周氏蛋白：阳性（+）；
凝血四项：未见明显异常；
BNP：158.pg/ml；
24小时尿蛋白：1.243g/24h（尿量1000-1500）；
心电图：窦性心律；
心脏超声：主动脉退行性变，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常；
肺CT：双侧多发微小结节，双肺慢性炎症改变；双肺陈旧性改变，胸壁软组织多发絮状影；
肝胆脾超声：肝实质回声粗糙；
腰椎MR：腰椎L1椎体楔形变，腰椎椎体骨质内信号欠均匀，L1-L4椎体内可见多发斑片状长T1、短T2信号影；椎体边缘可见骨质变尖；髓核T2信号减低，部分椎体边缘凹陷，L2-L3为著，椎间隙大小不一；L3-S1椎间盘纤维环轻度向后方突出。考虑：多发椎体改变，占位性病变待除外，伴L1椎体病理性骨折可能大。腰椎退行性变，部分椎体髓核压迹。L3-S1椎间盘轻度突出。
胸椎MR：椎体边缘骨质增生。T5椎体小圆形、T7、T9-10椎体斑片状、T11椎体类圆形、T12椎体、椎弓根及棘突多发低信号影；T7-11椎体变扁，T7椎体后下缘及T10椎体后上缘突入椎管，硬膜囊受压，椎间盘未见明显突出与膨出征象，脊髓形态、信号无异常。T6下椎体下部横条状低信号。考虑：胸椎退行性变。T6-11椎体压缩性骨折，T7、T10水平椎管变窄。T5、T7、T9-12椎体/附件多髓瘤可能大。
颅骨DR：颅骨内多发小圆形低密度灶，多发性骨髓瘤？
骨髓细胞形态学：原始+幼稚浆细胞占39.6%；
流式免疫分型：P3占7.5%，主要表达CD38, CD138, cLambda, BCMA, CD56, CD200，但CXCR4, cKappa, CD19, CD20, CD22, CD10, CD81, CD28, CD34, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7, HLA-DR均为阴性，为恶性克隆浆细胞（占总浆细胞的97.5%）；
FISH检测：正常染色体核型，未见高危遗传学因素
临床诊断
多发性骨髓瘤λIgG型
DS分期Ⅲ期B亚型，ISS分期Ⅲ期，R-ISS分期Ⅱ期，mSMART 2.0中危；
髓外病变（骨旁，皮肤肌肉）？
治疗经过
初始诱导治疗（无移植意愿，肾功不全）：VPd方案（硼替佐米、泊马度胺、地塞米松）；同时予以地舒单抗治疗骨病；1个周期治疗后疗效评估为达到疾病稳定（SD），M蛋白为38.7%；
在第2周期引入达雷妥尤单抗（D-VPd方案），同时予以地舒单抗治疗骨病；
第5个周期治疗后疗效评估为达到非常好的部分缓解（VGPR），M蛋白为0%；但患者出现指尖轻微麻木的症状，遂换用D-Pd方案（达雷妥尤单抗、泊马度胺、地塞米松）；
然而，患者在第8个周期治疗后，患者再次出现乏力的症状，M蛋白为0.8%，免疫固定电泳可见微小条带，遂再次予以患者D-VPd方案；
在第10个周期治疗后，患者仍乏力，同时出现四肢麻木疼痛感加重；M蛋白为3.2%，免疫固定电泳示λ型游离免疫球蛋白IgG阳性，遂换用D-XPd方案（达雷妥尤单抗、塞利尼索、泊马度胺、地塞米松）；
在第12个周期治疗后疗效评估为VGPR，M蛋白为0%，免疫固定电泳为阴性；鉴于患者在治疗过程中出现肺动脉高压，随后将治疗方案调整为XP方案（塞利尼索、泊马度胺），症状得到好转，后续予以D-XP方案维持治疗。
总结
塞利尼索联合方案可为前线有PIs，IMiDs及CD38单抗等多药暴露的MM患者带来良好获益，增强RRMM患者的疗效，同时安全性良好。但基于本例患者合并有肺动脉高压，因此在维持方案的选择方面仍需进一步探索。
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