由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例老年多发性骨髓瘤（MM）患者的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者女，82岁；
主诉：发现贫血1年，持续低热4月；
既往史：甲减40余年，口服优甲乐治疗。1年前升结肠、直肠息肉切除术；
个人史：已婚，育2子，子体健；
家族史：否认家族遗传性疾病史；
辅助检查
常规检查：
WBC 3.37×109/L，HB 68g/L，MCV99.1fl，PLT 122×109/L ，RET 2.14% ，浆细胞 2%；ALB 38.9g/L, GLB 20.1g/L, LDH 451 U/L, Cr 129.2umol/L（CCR23ml/min）, Ca 2.19 mmol/L， sβ2-MG 9.99mg/L；
BNP 142pg/ml，cTnI 0.02ng/ml；
尿常规：尿蛋白1+，24h尿总蛋白 4.71g/24h，尿白蛋白105mg/24h；
PT 12.3s，APTT26.2s, FIB301.8mg/dl，D-dimer1.1mg/L；
sferr 288.9ng/ml，叶酸11.96ng/ml，VitB12 705pg/ml，coombs阴性。自身抗体阴性；
M蛋白：
血M蛋白：血IgG 355mg/dL↓，IgA 10mg/dL↓ ，IgM 12.6mg/dL↓；血免疫固定电泳: k轻链；
24h尿轻链：κ 20.65g/24h；尿免疫固定电泳：κ轻链；
血清游离轻链：未查；
骨髓检查：
骨髓穿刺：浆细胞69%；流式证实为单克隆浆细胞；
骨髓活检：浆细胞成片分布，ki-67<10%, MF-1级；
荧光原位杂交：17p- 11%; 1q21扩增(3, 74.5%)，1p32- 17.5%；
染色体：1p-,chr1染色体内部缺失，-4， chr6染色体内部扩增，6q-, -8, +9, -10, -12, -13, -14, +15, -16, -17, -18, 19p+, 21q+,-x；
影像学检查：
心脏超声：左室舒张功能减低，双房增大，肺动脉高压56.5mmHg；
下肢血管超声：未见血栓；
PET-CT: 颅骨、胸骨、椎体、骨盆骨、双侧肋骨、双侧肱骨多发骨质破坏灶，部分代谢活性增高；骶骨左侧骨质破坏伴软组织密度影2.8*2.2*2.1cm，代谢活性轻度增高SUVmax 1.7；左侧第2,4,8肋及右侧第6肋骨病理性骨折；
MRI：颈胸腰椎椎体弥漫信号异常，骨盆骨质多发信号异常，骶骨3*2.5cm骨质破坏，股骨颈、股骨干骨质破坏2.3*2.1cm；
临床诊断
多发性骨髓瘤kappa轻链型 （DS ⅢB期，ISS Ⅲ期 RISS Ⅲ期 R2-ISS Ⅳ期
mSMART高危组）
虚弱状态(IMWG GA4分)
肾功能不全
贫血
骨质破坏
肺动脉高压
甲状腺功能减低
治疗经过
2023年3月29日，达雷妥尤单抗+伊沙佐米+地塞米松（DID）1个周期，尿M14.688g/24h，SD,HB72g/L,Cr234.7umol/L,AE:白细胞3度，血小板2度，肺部感染；
2023年5月15日，达雷妥尤单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（DVTD）1个周期，尿M14.256g/24h，SD，HB82g/L,Cr219.3umolL，AE:水肿停Thal，肺部感染；
2023年6月16日，评效SD；尿M12.9g/24h→ 11.1g/24h→7.308g/24h；HB95g/L,Cr218umolL；AE:肺部感染，白细胞2度，血小板2度；
换用达雷妥尤单抗+来那度胺+硼替佐米+地塞米松（D-VRd）lite*3方案；但治疗效果不佳，原发耐药，但骨痛、乏力症状有改善，治疗过程中反复感染，不能按时用药；
2023年11月28日，新冠感染，急性肾衰, 血滤,停化疗，Cr185.5umol/L→583umol/L；
2023年12月16日，患者开始接受塞利尼索+达雷妥尤单抗+卡非佐米+泊马度胺+地塞米松（SD-KPD）治疗；
治疗过程中，评估患者疗效显著，疾病快速缓解；器官功能得到改善，同时生活质量提高；且该方案耐受性好，仅出现Ⅱ-Ⅲ级血小板减少和心功能不全；
总结
MM异质性大，当前的治疗目标是实现最佳缓解，改善生活质量。其中，老年高危虚弱患者的治疗仍存在诸多挑战，选择可及的最适治疗，平衡疗效、安全性与经济性；V/R及CD38单抗难治患者预后较差，目前尚没有最佳治疗药物选择顺序及标准后线治疗方案，推荐以包含塞利尼索在内的新药为基础的方案或免疫治疗，给多重耐药的患者带来希望。
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