2.4 世界癌症日
关注健康，抵抗癌症，是围绕人类生命健康的永恒话题。2024年2月4日，是第25个世界癌症日（World Cancer Day），也是为期三年“整合卫生资源，医疗人人共享（close the care gap）”主题运动的收官之年。
值世界癌症日之际，我们有幸邀请到中国抗癌协会理事、河南省肿瘤医院（郑州大学附属肿瘤医院）陈小兵教授梳理胰腺癌预防、诊断及治疗现状。胰腺癌何以称为“癌中之王” ？为什么胰腺癌往往发现了就已经是晚期？近年来胰腺癌领域有哪些进展进一步助力改善患者预后？迎战胰腺癌，我们到底该怎么办……
摆脱恐惧，从了解开始，打破信息差，医疗人人共享！全社会共同努力，科学抗癌，守护每一个无比珍贵的生命！
专家简介
中国抗癌协会理事
河南省肿瘤医院（郑州大学附属肿瘤医院）肿瘤内科副主任，消化内科二病区主任
博士生导师，博士后合作导师
中华医学会肿瘤学分会 胰腺肿瘤学组委员
国家癌症中心 国家肿瘤质控中心胰腺癌质控专家委员会委员
中国胰腺癌规范诊疗质量控制指标（2022版）编委
中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南（2022版）编委
长在胰腺的肿瘤，就是胰腺癌吗？
陈小兵教授：这个问题很关键，要说胰腺癌，我们首当其冲要给大家理清的就是概念问题，先要明确的是，并非所有长在胰腺上的肿瘤，都叫胰腺癌，也可能是胰腺神经内分泌肿瘤，比如乔布斯，他患有的就是胰腺神经内分泌肿瘤而不是胰腺癌。
胰腺癌，顾名思义就是发生在胰腺的恶性肿瘤（癌症），很多人会想当然认为长在胰腺的肿瘤肯定都是胰腺癌。但其实，暂不论肿瘤有良性和恶性之分，即便是发生在胰腺的恶性肿瘤也未必都是胰腺癌。
我们通常所说的胰腺癌，是指来源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤，即胰腺导管腺癌，英文缩写是PDAC。原发胰腺的肿瘤还有一类神经内分泌肿瘤，胰腺神经内分泌肿瘤是源于胰腺多能神经内分泌干细胞的一类肿瘤，两者无论是生物学特性（“脾气性格”），还是治疗和预后等方面都有很大的差别，不能混为一谈。
而从良性、恶性的角度来区分，胰腺良性肿瘤包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤等；低度恶性肿瘤包括实性假乳头状瘤，以及上面提到的神经内分泌肿瘤等，其恶性程度都远不及胰腺导管腺癌。区分清概念，是我们认识胰腺癌的第一步。
为什么胰腺癌如此凶险？
哪些人更易罹患胰腺癌？胰腺癌该如何预防？
陈小兵教授：的确，我们经常看到，媒体常把胰腺癌称为“癌中之王”。癌症种类那么多，胰腺癌就何以称“王”了？其主要原因在于，胰腺癌恶性度高生存率低，而且起病隐匿，难早发现，早期诊断和早期治疗是提高生存率、改善预后的关键，但胰腺解剖位置较深，胰腺头部被十二指肠包绕，胰腺的表面被胃覆盖，很难被常见的检查方法检查发现，早期也常无特异的临床表现，很容易被忽视或误诊为胃肠疾病，大部分患者诊断时已属中晚期。
与大多数癌症一样，目前为止，胰腺癌的确切病因尚不清楚，但既往大量的流行病学调查研究已经发现了和胰腺癌发病相关的一些危险因素。
非遗传性因素包括：不健康的生活方式，如吸烟、饮酒、熬夜等；饮食结构不合理，饱和脂肪酸和/或肉类摄入过多者，胰腺癌的发病率更高；慢性疾病因素如糖尿病尤其是新发糖尿病，慢性胰腺炎反复炎症也可刺激胰腺细胞癌变；还有一类要格外强调的因素就是心理因素，心理与癌症发病密切相关，我们研究发现，常年的抑郁、焦虑、紧张、烦躁不安，工作压力大，更容易患癌。
家族遗传因素也不容小觑，包括遗传性胰腺炎、家族性恶性黑色素瘤、黑斑息肉综合征等都是胰腺癌发生的高危因素。
因病因尚不明确，针对胰腺癌并无针对性预防措施，但这就束手无策了吗？当然不是！针对胰腺癌的发病相关危险因素，我们可以采取措施尽可能降低发病风险，比如：戒烟、控酒，尽量做到清淡、易消化、低脂肪饮食，避免高脂高热量饮食，坚持运动，控制体重，纾解压力等，有助于从病因上实现胰腺癌的一级预防。
如果已经发现了问题，一定要尽早干预，对胰腺的一些良性病变，如胰管结石、导管内黏液乳头状瘤和囊性腺瘤等，应及时就医诊治；已经有慢性胰腺炎等慢性疾病的患者，更要提高警惕，遵医嘱及时诊治，对疾病进行监控，对自己的健康负责。
胰腺癌有“预警”症状吗？
如何能尽早发现胰腺癌？
陈小兵教授：是的，除了上面谈到的科学预防意识，培养大众的早诊早治意识，同样迫在眉睫，尤其对于胰腺癌来说，中晚期患者远期预后差，早期诊断、早期治疗更显关键。作为医务工作者，我们呼吁，大家一定要警惕身体发出的“预警”信号
前面谈到过，胰腺由于深居腹膜后，被其他脏器所包围，胰腺癌早期并没有典型的临床症状，只是单纯表现为腹胀、食欲下降、消化不良、腹部隐痛等消化道症状。而随着疾病的发展，胰腺癌患者会逐渐表现出一些临床症状：
腹部不适或腹痛（肿瘤堵塞胰管或侵犯腹腔神经丛所致）
多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等，易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆，常被误以为是“胃不舒服”而被忽视。若还存在胰液出口梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。
消瘦乏力、体重减轻（食欲下降及肿瘤消耗所致）
绝大多数胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体质量减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。
黄疸（胰头区胰腺癌侵犯压迫胆总管所致）
黄疸，胰腺癌患者出现黄疸与胆道出口梗阻有关，是胰头癌主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。
但以上这些症状并没有特异性，而且容易和胃肠道疾病或胆道系统疾病相混淆。因此，对于存在高危因素的人群，如果出现不明原因或无法解释的上述症状时，应警惕胰腺癌的可能。“发现难”是胰腺癌的一大特点，如何早期发现胰腺癌？
实验室诊断（肿瘤标志物）
当血液中的肿瘤标志物超标时，意味着体内患有肿瘤的概率较大，常规体检的人群可每年定期筛查超声及肿瘤标志物，常用的有CA19-9等。由于肿瘤标志物缺乏诊断特异性，肿瘤标志物升高对胰腺癌的诊断起提示作用，引起高度重视的同时，需要进一步影像学检查明确。
影像学检查
当超声检查发现异常或肿瘤标志物异常升高时，要进一步完善增强影像学检查明确诊断。CT是诊断胰腺癌常用的方法，进一步薄层CT的出现大大增加了胰腺癌早期诊断率，薄层CT能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况。磁共振（MRI）也常用于胰腺癌诊断，与CT有相辅相成的效果；磁共振胰胆管造影（MRCP）能够清晰地显示胰管和胆管系统，对于诊断也有一定的帮助。临床上，不少患者就是因为体检中进行了CT或MRI检查，早期发现了胰腺癌。
这超声内镜
超声内镜是经内镜导入超声探头，可以近距离对胰腺进行探查，多用于影像学检查高度怀疑胰腺癌者，特别是超声内镜引导下细针穿刺活检，是目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。
PET/CT、PET/MRI
此外，还有我们常听说的PET/CT医学上全称叫计算机体层显像正电子发射，还有正电子发射磁共振成像（PET/MRI），可以显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移、评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。临床虽不推荐作为胰腺癌诊断的常规检查方法，但在CT、MRI怀疑时，有必要加做PET检查进一步定性定位，可以作为补充手段，检查不能明确诊断的病灶，有助于区分肿瘤的良恶性。
胰腺癌该如何治疗？
不同人群适合哪些治疗方案？
陈小兵教授：胰腺癌凶险难治，确诊了胰腺癌的患者，就真的只能等待死神降临吗？当然不是！内科医生善用放化疗等手段制约肿瘤进展转移；外科医生善用手术刀将肿瘤精准切除，内外兼治，胰腺癌并不可怕。
临床上，医生主要针对胰腺癌患者就诊时的肿瘤分期，会采用不同的治疗方案。胰腺癌的临床常用治疗方案主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等。根治性手术是目前治疗胰腺癌最有效的方法，遗憾的是超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会。
我们强调，针对不同患者要有个性化的处理方案。可切除胰腺癌患者应首选手术切除，术后辅以综合治疗。交界可切除胰腺癌患者应首选新辅助治疗序贯手术切除，术后辅以综合治疗。局部进展期胰腺癌患者应选择转化治疗方案以期后续手术切除。转移性胰腺癌患者应选择非手术治疗方案。
再展开说说大家非常关注的转移性胰腺癌患者，目前对于转移性胰腺癌的临床治疗仍以化疗为主，吉西他滨+白蛋白紫杉醇（AG）和亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶+伊立替康+奥沙利铂（FOLFIRINOX）是当前转移性胰腺癌一线治疗应用最为广泛的两类方案，但遗憾的是，受制于药物有限且效果不够理想，患者获益比例低。
进一步临床该怎么治，才能挽救更多一个个不能重来的生命？念念不忘，必有回响，近年来新药研发的突破为胰腺癌患者带来更多希望。随着2022年4月15日，盐酸伊立替康脂质体注射液获得中国国家药品监督管理局（NMPA）正式批准，与5-氟尿嘧啶和亚叶酸联合用于治疗接受吉西他滨治疗后进展的转移性胰腺癌患者。临床研究数据显示，接受吉西他滨治疗后进展的转移性胰腺癌患者采用盐酸伊立替康脂质体注射液与5-氟尿嘧啶和亚叶酸联合治疗，患者中位总生存期（OS）明显改善，且亚洲人群生存获益更显著，中位OS延长达5.2个月。创新药物应用于临床实践，为患者提供了新的治疗选择，更好满足了临床疾病治疗需求，成为广大胰腺癌患者的福音。
既往在我们团队的临床工作中遇到过有的胰腺癌患者，诊断时已发生肺转移，一线采用吉西他滨联合替吉奥（S-1）治疗，疾病进展后二线方案更换为伊立替康联合奥沙利铂，后续共进行了8线化疗，治疗方案的优化收获了希望，患者生存期超过5年。
这类发生在临床的实际案例给了无数同为病友的胰腺癌患者信心，罹患胰腺癌并不是说就无所作为，只能听天由命，首先患者自己要有信心，其次要信任医学的力量，信任当下科学的治疗方式，充分遵医嘱，通过科学合理的治疗，胰腺癌患者真的也有机会获得长期生存。相信未来随着可用治疗选择的不断丰富，将会使更多患者实现长久获益。
医学发展突飞猛进，近些年来胰腺癌领域取得了哪些突破性进展？放眼未来，又有哪些方向值得关注期待？
陈小兵教授：近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平不断提高。外科手术新理念和新技术的发展，局部治疗手段以及抗肿瘤药物的应用，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。
免疫治疗是当前肿瘤治疗热门、发展迅速的领域，免疫检查点抑制剂已成为某些肿瘤患者的新型治疗方法，其在胰腺癌患者中的应用仍有很大的探索空间。此外，多药诱导化疗后联合消融放疗、肿瘤治疗电场等新兴治疗方式，也为胰腺癌治疗带来福音。
未来，基于精准的分子分型的靶向治疗，即对胰腺癌患者进行肿瘤分期分型，进而选择不同的治疗方案，是可期的未来研究方向。如MSI/dMMR患者免疫治疗疗效较好；BRCA1/2基因突变，以及部分DNA修复基因缺陷患者对含铂方案敏感；NTRK基因融合可从靶向治疗中获益。
此外，在胰腺癌诊疗中，多学科合作具有重要意义，多学科综合治疗可以帮助患者减少跑腿、多看专家、得到更全面的评估，从而实实在在获益。外科医生不断改进手术技术，改善围术期患者管理；内科专家掌控“药物”武器，合理排兵布阵；对于存在肝转移的患者，更离不开介入科医生的鼎力支持。此外，影像科、病理科、放疗科、营养科等在胰腺癌的诊疗过程中也发挥着重要作用，需要多学科共同制定诊治方案并贯彻始终。
综合治疗的理念也尤为重要，胰腺癌并不是“无药可救”，无数临床实例证明，合理的综合治疗不仅能够切实帮助胰腺癌患者获得更长的生存，也能帮助胰腺癌患者过得更有尊严、更为舒适地度过每一天。
在医疗技术飞速发展、诊疗手段不断革新的当下，胰腺癌可防可治可控不可怕！结合多年的临床实践，我们为大家总结出了实用好记的“抗癌四字经 防癌40字诀”，举起双手，每个手指头对应4个字：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡，充足睡眠，定期体检，控制感染，疫苗优先，美化环境，绿水青山。
这40个字，对应破解肿瘤常见诸多高危因素，人人做到“防癌40字诀”，个个做到“防癌四字经”，胰腺癌可以得到有效防控！值此世界肿瘤日之际，最后我向每一个人发出倡议：经营健康，管理健康，做自己健康的第一责任人！
[1]Cancer incidence and mortality in China, 2016. ScienceDirect: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667005422000047
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 胰腺癌诊疗指南（2022年版）[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(9): 1117-1136. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20220726-00431.
[3]Wang-Gillam A, Li CP, Bodoky G, et al. Nanoliposomal irinotecan with fluorouracil and folinic acid in metastatic pancreatic cancer after previous gemcitabine-based therapy (NAPOLI-1): a global, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet, online November 22, 2015.
[4]Bang YJ, Li CP, Lee KH, et al. Liposomal irinotecan in metastatic pancreatic adenocarcinoma in Asian patients: Subgroup analysis of the NAPOLI-1 study. Cancer Sci, 2020 Feb, 111(2): 513-527.
[5]胰腺癌综合诊治指南（2018版）[J]. 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会.
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