2024年4月26-27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024 CSCO指南会在济南香格里拉大酒店盛大开幕。全国各地的肿瘤领域临床工作者齐聚一堂，深入交流学术心得，共同见证CSCO指南的更新。在此，特邀北京大学肿瘤医院肝胆胰外科主任郝纯毅教授就胰腺癌诊疗现状，2024 CSCO指南会上胰腺癌一线治疗的更新要点、NAPOLI-3研究的重要结果，以及晚期胰腺癌治疗领域的未来发展等话题进行了分享阐述，具体内容整理如下，以飨读者。
专家简介
北京大学肿瘤医院国际合作部主任，大外科常务副主任
英国卡迪夫大学名誉教授
中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专家委员会主任委员
中国医促会软组织肿瘤专家委员会主任委员
CSCO胃肠神经内分泌瘤专家委员会副主任委员
中国医促会肝癌专家委员会秘书长
中华医学会外科学分会胰腺学组委员
中国临床肿瘤学会常务理事
中国国际医学交流与促进会常务理事
北京市高层次创新创业人才支持计划领军人才
享受国务院特殊津贴专家
我国胰腺癌的诊疗正面临多重困难与挑战
相比于其他恶性肿瘤，胰腺癌无论从诊断上，还是从治疗效果上对医生来说都是一种巨大的挑战。由于胰腺癌的早期诊断往往非常困难，患者初诊时多为晚期1。而胰腺癌治疗药物的发展远远落后于其他恶性肿瘤，如与肝细胞癌、胃癌、结直肠癌等领域的进展相比，均存在明显的差距2。
目前由于靶向治疗和免疫治疗的进展，这个“癌中之王”的桂冠已经从肝细胞癌上摘掉了，我们现在将胰腺癌称之为“癌中之王”，这主要是有三方面原因，第一是胰腺癌早期诊断的难度较大，患者初诊时已多为晚期3，第二是由于胰腺癌肿瘤生物学本身的恶性程度比较高，转移的风险较大，第三是因为在胰腺癌的治疗上，目前确实缺乏一些比较安全有效的治疗方案4。结合现状来看，胰腺癌的手术治疗技术基本上已经达到了一个接近顶峰的平台期，到了天花板的水平，单靠外科技术的改善和提高，病人愈后的空间实际非常有限，所以最终胰腺癌诊疗水平的提高，病人愈后的改善以及生活质量的提高，还是需要依赖于药物的发展，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗以及这几种治疗方式的结合，才能够突破目前胰腺癌诊疗的困境4。
伊立替康脂质体：
纳入新版CSCO指南一线治疗推荐
CSCO指南更新要点：新版指南将伊立替康脂质体与奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸钙（NALIRIFOX方案）作为转移性胰腺癌的一线治疗Ⅱ级推荐（1A类）5。
证据来源
NAPOLI-3研究是一项全球、随机、开放标签的III期研究，旨在比较NALIRIFOX方案与白蛋白紫杉醇和吉西他滨（AG）作为转移性胰腺导管腺癌（mPDAC）一线治疗的疗效和安全性。该研究以LBA的形式于2023 ASCO GI大会上公布，并于2023年9月重磅发表在全球医学顶刊Lancet（IF:168.9）杂志上6。
该研究共纳入770名既往未经治疗的mPDAC患者，患者按照1:1被随机分配两组，NALIRIFOX组（n=383）和白蛋白紫杉醇+吉西他滨组（n=387），中位随访时间16.1个月。结果显示，NALIRIFOX组的中位总生存期（mOS）为11.1个月，而白蛋白紫杉醇+吉西他滨组的mOS为9.2个月（HR 0.83；p=0.036）（图1），NALIRIFOX治疗组患者的死亡风险降低17%。两组的中位无进展生存期（mPFS）分别为7.4个月和5.6个月（HR 0.69；p<0.0001）（图2），NALIRIFOX组的客观缓解率达到41.8%，白蛋白紫杉醇+吉西他滨组为36.2%6。
在生活质量方面，NALIRIFOX组患者中位至明确恶化时间（TUDD）为15.7个月，而使用白蛋白紫杉醇+吉西他滨组治疗的患者为12.2个月([95%CI: 0.53–1.04]; p=0.08)；相比接受白蛋白紫杉醇+吉西他滨治疗的患者，在接受NALIRIFOX组治疗的患者中，身体功能、角色功能、情绪功能、疼痛、呼吸困难和便秘的TUDD更长（p≤0.05）。在治疗6个月时出现整体健康状况（GHS）的明确恶化的患者比例，NALIRIFOX组为26.4%；白蛋白紫杉醇+吉西他滨组为31.7%（HR 0.7404；p=0.0846）7。
在安全性上，两组发生3级及以上的治疗相关不良事件的发生率相近（87% vs 86%），两组治疗相关死亡事件的发生率均为2%，整体可耐受。以上结果支持NALIRIFOX方案作为mPDAC一线治疗的选择方案6。
总的来说，NAPOLI-3研究为转移性胰腺癌的治疗提供了新的治疗选择，并有可能改变该疾病的治疗标准。伊立替康脂质体的应用，对于以后的转化治疗、新辅助治疗以及围手术期的辅助治疗都有可能发挥进一步的作用，来帮助这类患者延长生存期，提高生活质量，为胰腺癌的治疗带来新的希望和突破，推进转移性胰腺癌的临床治疗进展。
胰腺癌系统、外科、放射治疗新策略专场内容精彩一刻
在2024 CSCO指南会胰腺癌专场上，各位专家就胰腺癌系统治疗、外科与放射治疗的最新进展进行了深入探讨与分享。
其中关于晚期胰腺癌的一线系统治疗部分，上海交通大学医学院附属仁济医院崔玖洁教授介绍了SEQUENCE研究，它是一项针对一线治疗mPDAC患者的大样本、开放性、随机、II期研究，研究显示白蛋白结合型紫杉醇/吉西他滨（AG）序贯亚叶酸钙、氟尿嘧啶和奥沙利铂（mFOLFOX方案）一线治疗转移性胰腺癌对比AG取得了阳性结果，PFS、OS均有改善8，该方案被列为2A类证据，III级推荐5。
对胰腺癌外科治疗的部分，北京大学肿瘤医院吴剑挥教授进行了分享，内容主要聚焦在微创手术治疗方面，对于可切除胰体尾癌患者，将“微创胰体尾和脾切除术”作为I级推荐；对于可切除胰头癌患者，“微创胰十二指肠切除术”作为III级推荐，且仅推荐在有一定规模的胰腺疾病专业机构由经验丰富的外科医生实施；对于可切除胰腺癌的新辅助治疗方案，目前仍缺乏一致性的高级别证据，建议开展前瞻性、多中心的、随机对照研究5。
对于胰腺癌的放射治疗，北京大学首钢医院的任刚教授强调，对于全身状况良好的局晚期胰腺癌患者，采用常规剂量放疗同步化疗或序贯放化疗是一种有效的治疗方式，有助于缓解症状并改善患者生存期。然而，相较于常规剂量放疗，高剂量放疗能够进一步提高局部控制率，从而延长患者的总生存时间。在同步放化疗中，一般常规的放疗总量为45~54Gy，每次剂量为1.8~2.0 Gy。高剂量少分次放疗采用调强放射治疗（IMRT）或立体定向放疗（SBRT），目前尚且没有统一的剂量模式标准，在不增加副反应的前提下，应当尽量提高肿瘤区域的生物等效剂量（BED）5。
智慧集萃，各专家全面审视胰腺癌治疗的新突破
会后，众多专家分别就胰腺癌的系统治疗、外科及放射治疗方面的更新进行了精彩的分享与讨论，北京大学肿瘤医院周军教授看好伊立替康脂质体在未来的应用，认为伊立替康脂质体会很大程度改变未来胰腺癌治疗的格局。另外在放射治疗方面，PREOPANC-1和PREOPANC-2的研究结果具有重要的指导意义，值得深入挖掘。
海军军医大学第一附属医院张火俊教授认为，目前胰腺癌的内科、外科以及放射治疗方面，突破性的进展并不明显。2024 CSCO胰腺癌指南的发布，将更多地指引未来研究发展的方向。未来还需要更多的多学科诊疗（MDT）的合作，将传统化疗与靶向治疗，乃至未来的免疫治疗更好地融合起来。
中国医学科学院肿瘤医院张建伟教授提到，胰腺癌的微创手术正不断发展，在指南中的地位也在不断提升，相信经过不断发展，胰头部的微创手术有望提升至与开放手术相同的地位。
胰腺癌诊疗的未来：挑战与希望并存
目前胰腺癌的诊疗相较其他的实体瘤，还是有明显的滞后，比如在诊断方面，现在胰腺癌还缺乏对有效的早期诊断方式以及肿瘤标志物的探索1。在精准治疗方面，虽然既往的研究已经取得了一定的突破，但能够从中获益的更大范围的病人群体并不多9。因此，在未来相当长的时间内，针对不同基因型和基因亚型人群进行免疫治疗、靶向治疗的研究，以及探索安全有效的治疗药物，将成为日后研究的重点内容。另外，在未来的临床和基础研究以及转化医疗领域，我们还需要在基因组学、蛋白质组学、代谢组学、影像学等多个相关领域进行深入的整合工作1。同时，在日后胰腺癌的诊疗上结合其他肿瘤的治疗进展和经验，相信在不久的将来我们一定会有所突破。
总结
虽然胰腺癌的诊疗面对着诸多困难与挑战，但它一定是挑战与希望并存的，随着伊立替康脂质体被纳入CSCO指南的一线治疗推荐，转移性胰腺癌的治疗也迎来了新的里程碑。这一重要更新标志着伊立替康脂质体在胰腺癌治疗中的疗效得到了专家学者的广泛认可，并有望为众多患者带来新的治疗选择和生存希望，伊立替康脂质体作为其中的重要一员，将继续发挥其独特的优势，相信未来将有更多胰腺癌患者从中获益。
另外，在胆道恶性肿瘤（BTC）二线治疗领域，艾伏尼布凭借其卓越的临床表现，早在2023 CSCO胆道恶性肿瘤指南中已被纳为IDH1突变的晚期胆道恶性肿瘤二线治疗的Ⅰ级推荐（1A类）10，且在2024 CSCO指南中其推荐等级一直稳居此列11，这标志着艾伏尼布正引领着IDH1突变的实体瘤治疗迈向新的台阶，随着研究的深入，或可填补多瘤种精准治疗手段的空白，为IDH1突变相关肿瘤患者带来治疗的希望。
1.中国医师协会临床精准,早期胰腺癌分子诊断专家共识2023年版[J].临床肝胆病杂志, 2024(3).
2.刘亮,王文权,楼文晖.未来提高胰腺癌临床诊治效果的十大方向[J].中华外科杂志, 2022, 60(1):7.
3.中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组. 中华医学会肿瘤学分会胰腺癌早诊早治专家共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2020, 42(9):706-712.
4.王然,陈江,李宏宇,等.胰腺癌研究37年及展望[J].临床内科杂志, 2023, 40(9):577-580.
5.中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南2024
6. Wainberg ZA, Melisi D, Macarulla T, et al. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with m6543而微etastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2023 Oct 7;402(10409):1272-1281.
7.Davide Melisi, Teresa Macarulla, Christelle De La Fouchardière, et al.Health-related quality of life with NALIRIFOX versus nab-paclitaxel + gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma: EORTC QLQ-C30 results from the NAPOLI 3 trial.(Poster)
8.Alfredo Carrato, Roberto Antonio Pazo-Cid, et al.Sequential nab -paclitaxel/gemcitabine followed by modified FOLFOX for first-line metastatic pancreatic cancer: The SEQUENCE trial.Journal of Clinical Oncology 40(16_suppl):4022-4022.
9.刘光年,田孝东,杨尹默.从技术到策略—2023年胰腺癌治疗热点聚焦[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(1)74-78.
10.中国临床肿瘤学会(CSCO) 胆道恶性肿瘤诊疗指南2023.
11.中国临床肿瘤学会(CSCO) 胆道恶性肿瘤诊疗指南2024.
本文转自：医脉通肿瘤科
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