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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第六十期！三阴性乳腺癌复发转HR阳性，在不确定是局部复发or原发癌情况下的后续诊疗方案

2024年12月25日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年10月29日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第六十期如约举行。

本期10月29日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀复旦大学附属肿瘤医院MDT团队乳腺外科李俊杰教授、肿瘤内科赵明川教授与放射诊断科肖勤教授参与，同大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授率领的MDT团队，包括乳腺肿瘤科宋晨教授与病理科孔纪霞教授，针对三阴性乳腺癌病例展开讨论。

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课程伊始，乳腺肿瘤科李曼教授介绍了本课堂自开播以来，专注于探讨乳腺癌领域的疑难病例，并邀请相关专家进行深入讨论。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科宋晨教授分享了一例三阴性乳腺癌病例。多学科专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况

患者，女，43岁，末次月经2024.9，G1P1，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。

现病史：

2017.6 发现左乳外上象限肿物；外院乳腺三维超声示：左侧乳腺实性占位病变；外院钼靶DR检查示：左乳外上象限腺体纠集，左乳及左腋窝钙化，双腋下淋巴结，左侧增大；外院胸部CT示：左乳肿物大小为25mmx20mm，左腋窝淋巴结大小为12mmx8mm；外院穿刺活检示：（左乳肿物穿刺组织）腺癌，符合非特殊型浸润性乳腺癌；免疫组化：肿瘤细胞ER（-），PR（-），Her-2（1+），AR10%弱（+），Ki67指数约20%，P53（90%强+），EGFR（++），CK5/6少许（+），TOPO II（Ⅰ级）。

图1. 穿刺活检

2017.03.15行CT引导下左肺上叶病变穿刺活检术。病理诊断：（肺穿刺活检）腺癌，免疫组化结果提示乳腺癌转移来源。免疫组化：ER（95%中等强度-强阳性），PR（80%中等强度+），HER2（1+），Ki-67（30%+）。

疾病诊断及治疗方案：

诊断：三阴性乳腺癌，ⅡA期cT2NxM0

治疗方案：2017.8行PC方案（紫杉醇+卡铂）化疗6周期，2017.12.21于外院行左乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术。术后病理示：左乳腺癌新辅助化疗术后，乳腺腺体萎缩，间质纤维组织增生，导管扩张、管腔内见粉染无定型样物，导管周围组织细胞、淋巴细胞浸润，局灶导管上皮不典型增生；冰冻1、3、5、9、12点切缘及基底切缘均为（-）；各组淋巴结0/6（冰冻前哨淋巴结0/4，另送前哨冰冻其余组织0/2），疗效评价为总病理完全缓解（tpCR）。

术后2018.1-2018.3行放疗；2018.1-2019.1行卡培他滨1年。

术后诊断：左乳腺非特殊型浸润性癌保乳术后ypT0N0M0

病情进展：2024.3患者自觉左乳房不适，未诊治；2024.8外院乳腺MRI示：左乳局部切术后，术后强化影BI-RADS 4，左乳乳头及乳晕异常强化影；2024.8外院乳腺彩超示：左乳保乳术后、左侧乳腺低回声区（建议穿刺活检）；右侧乳腺9点钟位结节性占位（BI-RADS 3类，导管内病变可能）；双腋下、双锁上未见肿大淋巴结。

2024.9.26我院门诊超声示：左乳腺外象限低回声区（术后改变？）；左乳腺实性结节（BI-RADS 4A级）；右乳腺实性结节（BI-RADS 3级，6点及9点钟位结节导管内来源不除外）；右乳腺囊性结节（BI-RADS 2级）；左乳腺皮下水肿增厚；右腋下肿大淋巴结。

图2. 2024.9.26超声

我院钼靶DR检查示：左乳术后改变，左乳皮肤增厚；右乳未见明显异常，BI-RADS 1类；双侧腋窝钙化灶。

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图3. 钼靶DR

乳腺MRI示：左乳术区（通过形态和强化，怀疑肿瘤复发）；左乳9点肿物；左乳皮肤增厚、强化；右腋窝肿大淋巴结。右乳6点、9点、10点和12-1点钟位结节表现。

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图4. 左乳腺MRI（上）和右乳腺MRI（下）

胸部CT检查示：内乳淋巴结引流区，未看到淋巴结肿大表现。

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图5. 胸部CT

CT骨窗示：患者2022年和2023年患者双侧髂骨的骨质密度均处于正常状态。

图6. 2022.02（上）、2023.07（下）CT骨窗

2024.9.27穿刺活检示：（左乳9点钟结节）穿刺组织显示浸润性腺癌；免疫组化：ER（约10%中-强+），PR（约5%中-强+），HER2（1+），ki67（+，约15%）。（左乳3点钟结节）穿刺组织显示癌；免疫组化：ER（约40%中+），PR（约5%中-强+），HER2（2+），ki67（+，约15%）。FISH诊断结果：（左乳腺癌病理蜡块号K251682）HER2阴性，无扩增。（右腋下淋巴结）穿刺组织显示淋巴组织内可见腺癌，符合乳腺癌来源；免疫组化：GATA-3（+），Mamgb（乳球）（+），ER（50%弱-中等强度+），PR（30%弱-中等强度+），Ki-67（15%+），HER2[4B5]（2+）。FISH诊断结果：（乳腺癌右腋下淋巴结转移灶病理蜡块号D352856）HER2阴性，无扩增。

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图6. 2024.9.27左乳穿刺活检（上）和右乳穿刺活检（下）

2024.10.17行超声引导下右乳腺肿物穿刺活检术示：（右乳6点钟）穿刺组织示部分呈纤维腺瘤，部分为硬化的纤维组织及脂肪组织，未见恶性病变。（右乳9点钟）穿刺组织示纤维腺瘤为主型乳腺腺病，伴钙化。（右乳10点钟）穿刺组织示纤维腺瘤为主型乳腺腺病。（右乳12-1点钟）穿刺组织考虑纤维腺瘤为主型乳腺腺病。

图7. 2024.10.17右乳腺肿物穿刺活检术

疾病诊断：左乳腺癌（初诊为三阴性，后续诊断为HR阳性、HER2阴性），右乳腺（-），右腋窝淋巴结转移（HR阳性、HER2阴性），无肝、肺、骨、脑转移，BRCA1/2（-）。

集思广医—多学科专家各抒己见

在讨论环节中，复旦大学附属肿瘤医院MDT团队乳腺外科李俊杰教授、肿瘤内科赵明川教授与放射诊断科肖勤教授分别以多学科视角针对该病例的诊疗策略分享了看法，大连医科大学附属第二医院MDT团队乳腺肿瘤科李曼教授、乳腺肿瘤科宋晨教授、病理科孔纪霞教授也基于不同角度和临床经验分享了诊疗建议。

问题讨论：
1、年轻，三阴性乳腺癌，ⅡA期cT2NxM0，下一步治疗方案？

赵明川教授：按照当前的标准，将患者的临床分期标记为Nx是不合理的，如果淋巴结可触及，则应标记为N1。对于这位年轻的三阴性乳腺癌患者，有较强的保留乳房的意愿，首先推荐新辅助治疗。内科医生可能更倾向于手术，但新辅助治疗已经非常成熟，可以提供更多新的机会，包括是否达到病理完全缓解（pCR）以及后续的强化或维持治疗，从而为患者带来更多益处。

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李俊杰教授：在新辅助治疗策略方面，李教授认同在三阴性乳腺癌患者中使用含铂类药物的重要性。在真实临床实践中，更倾向于使用紫杉类加铂类药物的组合，并在每2个疗程后评估疗效。如果4个疗程后肿瘤退缩效果满意，则会完成6个疗程的治疗后进行手术。如果退缩效果不满意，会考虑再补4个疗程的蒽环类药物后手术。李教授所在中心推荐所有患者参加临床试验，通常采用紫杉类联合铂类，序贯蒽环类的4+4方案。KEYNOTE-522研究显示，早期三阴性乳腺癌患者能从免疫治疗中获益，因此可以通过评估腋窝退缩情况，新辅助治疗后达到pCR的概率来推荐新辅助化疗联合免疫治疗。对于N1期患者，推荐新辅助治疗前标记腋窝淋巴结，新辅助治疗后考虑保乳和保腋窝的治疗方案。

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2、如何诊断复发后的病情？左乳腺癌保乳术后局部复发or左乳双原发癌？右腋窝淋巴结转移or右乳隐匿性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移？
肖勤教授：该病例的诊断极具挑战性，因为缺少治疗前的磁共振检查，影像学上难以判断第二个病灶是转移还是原发。鉴于患者磁共振表现与三阴性乳腺癌不符，且复发与原发间隔七年，更倾向于是一个双原发肿瘤。右腋窝淋巴结病灶不太可能是隐匿性乳腺癌，因为多处穿刺未发现恶性表现，因此认为它更可能是右腋窝淋巴结转移。

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孔纪霞教授：需要与过去的影像学资料对比确定病灶是原发还是复发，遗憾的是，由于组织有限且7年前的片子褪色严重，无法与现在的肿瘤形态进行对比。病理分析显示，左乳3点和9点钟病灶以及右腋窝淋巴结的组织形态和分子分型相似，表明这三处肿瘤可能来源于同一处，虽然难以确定是否为原发三阴性再次转移并且转变为激素受体（HR）阳性，在临床上也存在三阴性转变为HR阳性的情况，机制尚不明确，或与肿瘤的异质性、治疗压力和克隆选择性有关。

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3、下一步治疗选择：局部or全身？手术or放疗？全身治疗方案？
赵明川教授：病例最初是三阴性乳腺癌，现在表现为HR阳性，历经七年不太可能为复发，考虑为新发肿瘤。当诊断明确后，治疗方案也相对明确，尽管存在淋巴结转移，但更倾向于N3而非M1，预后较好。后续基因检测也很重要，尤其是既往三阴性，现在为HR阳性的患者，应分析是否有基因突变。治疗方案可以参照KEYNOTE-756研究，选择新辅助免疫结合蒽环/紫杉类的化疗，且患者之前对化疗敏感，因此紫杉类可能有效。后续进行对侧腋窝淋巴结清扫，随后放疗或CDK 4/6抑制剂治疗。虽然治疗方案比较激进，但对晚期患者来说，提供治愈机会是最重要的，同时治疗过程中需要密切观察，以确定是否有根治的可能。

宋晨教授：这个病例的诊断过程非常复杂，涉及医院的MDT团队，包括影像科、病理科、外科和内科医生的多次讨论。从最初的左乳腺癌和淋巴结问题，到后来发现右乳腺的多发肿瘤，一直在探讨是复发转移、双原发乳腺癌还是隐匿性乳腺癌。尽管目前诊断尚不明确，但患者左乳腺已经转变为Luminal型乳腺癌，并且右侧腋窝淋巴结也是Luminal型，表明可能是左乳腺新发肿瘤转移到腋窝。尽管没有远处转移，但更倾向于为M1的情况，可以选择全身治疗方案，结合患者的Luminal分子分型，内分泌治疗可作为其晚期一线方案。患者有机会通过全身治疗和后续局部治疗达到无病生存状态，因此应该积极采取治疗手段。

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李俊杰教授：患者最初为三阴性乳腺癌，经新辅助治疗达到了pCR，且无病生存期（DFS）超过7年，复发风险较低。新发病灶穿刺显示HR阳性，提示可能是第二原发肿瘤。这是一个相对早期的可根治乳腺癌，类似于T1N1患者。考虑到病灶的HR阳性和Ki-67低表达，更倾向于直接手术，包括左侧全乳切除和右侧腋窝淋巴结清扫。最后根据术后病理结果，决定术后辅助治疗为化疗或CDK 4/6抑制剂联合内分泌治疗。

总结

本次云课堂深入探讨了一例三阴性乳腺癌患者的治疗。该患者经新辅助化疗和左乳保乳术后出现左乳复发和右腋窝淋巴结转移。左乳腺癌初诊为三阴性，复发后为HR阳性、HER2阴性。专家们从多学科角度出发，讨论了在不确定左乳病灶是保乳术后局部复发还是双原发癌以及右侧腋窝淋巴结是否为隐匿性乳腺癌的情况下，如何平衡全身治疗与局部治疗的策略。专家们发表了各自的观点，提出可以根据KEYNOTE-756研究，采用新辅助免疫治疗结合化疗，并在术后考虑放疗或CDK 4/6抑制剂；以及内分泌治疗作为晚期一线方案的全身治疗方案；也可以考虑手术治疗，对于右侧腋窝淋巴结单纯转移，可以考虑腋窝清扫，同时，对于右乳腺的病灶，即使没有明显病灶，也可以考虑进行切除，以防隐匿性乳腺癌。此次讨论不仅为该患者提供了治疗方向，也为类似病例的临床决策提供了宝贵的思路。感谢MDT团队的专家提供指导，并对参与云课堂的大家表示感谢。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-WKX
排版编辑：肿瘤资讯-G