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“生了肿瘤，栽在心脏？” 第六十期 — 冠心病患者罹患胃癌，肿瘤手术前后如何安排处理？

2024年11月08日

来源：肿瘤心脏病复旦中山程蕾蕾

患者，男性，76岁，2023-08外院行冠脉支架植入术，冠脉支架植入术后口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀、美托洛尔缓释片。近期诊断胃癌伴出血，拟行手术治疗，该患者如何进行胃癌术前心血管准备，围手术期如何管理？听听肿瘤心脏病多学科（MDT）团队科普视频的分析解答。

病史摘要

主诉、病史（现病史、既往史）：
发现胃恶性肿瘤
患者2024-5-23外院胃镜检查提示胃体占位，活检病理：恶性肿瘤，倾向低分化癌。2024-5-30 腹部、盆腔增强CT：胃体部胃壁增厚，伴小弯增大淋巴结，考虑恶性肿瘤病变伴淋巴结转移；胸部CT：左肺上叶及下叶磨玻璃小结节影，左肺下叶实性小结节。当天患者发生呕血，目前外院住院治疗中，一般情况可，生命体征稳定，因呕血停用抗血小板药物。
现患者为咨询能否行外科手术就诊。

既往史：患者2020年5月、2023年8月分别行冠脉支架植入术，冠脉支架植入术后口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀、美托洛尔缓释片；因呕血停用抗血小板药物。

体格检查（阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征）：家属代诊

辅助检查：
2023-7-27 外院心超：左室壁节段性运动异常，室间隔增厚；LVEF：56%。
2024-5-24 外院心超：节段性室壁运动异常；三尖瓣、三尖瓣少量反流；LVEF：69%。
2024-6-3 血红蛋白量 74g/L。
2024-6-3 cTnI 0.07ng/ml；NT-proBNP 正常。

诊断：胃恶性肿瘤

处理意见：
1.进一步完善冠状动脉CTA检查，明确目前支架及冠状动脉情况；如支架畅通，余冠状动脉血管未见重度狭窄，患者胃肿瘤病灶出血风险较高，可考虑暂停双抗治疗，告知患者停用抗血小板治疗风险。
2.患者心脏收缩功能正常，心功能评估可耐受手术治疗。
3.患者停用双抗后，如有突发胸痛，请急诊就诊。
4.外科手术后，尽快恢复抗血小板治疗。

肿瘤内科医生分析解答：
患者老年男性，冠心病冠状动脉介入治疗（PCI）术后1年内，接受2种抗血小板药物治疗。近期发现局部进展期胃癌，伴有上消化道出血，临床考虑与胃肿瘤病灶及抗血小板治疗相关。患者心功能稳定，但出现贫血，需要限期接受手术治疗，否则出血及肿瘤病灶难以控制。抗血小板药物的调整管理，是肿瘤围手术期的关键问题。

心内科医生分析解答：
该患者冠心病末次PCI术后10个月，停用所有抗栓仍有血栓风险，但患者目前胃癌伴活动性出血、贫血更紧迫，心肌损伤标记物正常，心功能可以耐受手术。进一步完善冠状动脉CT血管造影（CTA）检查，明确目前支架及冠状动脉情况。如支架畅通，余冠状动脉血管未见重度狭窄，患者胃肿瘤病灶出血风险较高，建议暂停双联抗血小板，但停用抗栓药物存在血栓形成风险，期间如有突发胸痛需立即就诊。外科手术后，尽快恢复抗血小板治疗。

临床药师分析解答：
患者同时合并肿瘤和冠心病，肿瘤的治疗与冠心病抗血小板药物的应用之间存在矛盾，需要全面评估患者的出血风险与血管内或支架内的血栓风险。对于冠脉支架植入术后1年内的患者，需要双联抗血小板药物治疗；该患者胃癌手术出血风险大，停用抗血小板药物血栓的风险相对较小，手术前后需要由心内科团队具体指导处理措施。术后恢复抗血小板治疗后仍需要关注是否有出血症状，如呕血、黑便等。

总结

患者末次冠脉支架植入术后不到1年，接受规范药物治疗，包括双联抗血小板及调脂治疗。近期罹患胃癌伴出血，有外科手术指征。术前需完善冠状动脉CT血管造影检查，排除严重冠脉病变后，建议暂停双抗治疗，争取尽快手术治疗胃癌，围手术期密切注意肿瘤病灶出血与心脏症状，随访心肌损伤标记物、心电图等。

排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong