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守得云开见月明：晚期肺腺癌骨转移案例分享

11月14日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

病例详情

基本信息：

患者男性，76岁，因“咳嗽、腰骶部疼痛1月余”于2021年就诊。

既往史：

干咳为主，间有白痰，腰骶部持续性疼痛，活动后加重，无发热、胸痛，无气促、咯血。

吸烟史：

30包年，父亲因肺癌去世。

基线检查：

全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，腰骶部压痛，下肢无浮肿。

外院胸部CT：右肺上叶后段周围型肺癌，右侧肺门及纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移。

PET-CT：双侧髋骨高代谢灶并骨质破坏，考虑转移。

白细胞总数：9.52×10⁹/L，中性粒细胞总数 7.41×10⁹/L，中性粒细胞百分比 79.5%

CRP、PCT无异常。

细胞角质蛋白19片段：22.94μg/L。

癌胚抗原180.52μg/L。

基因检测：PD-L1阳性

临床诊断：

右上肺腺癌T2N2M1c（脑、骨）IVb期

肋骨转移

EGFR、ALK（-）

PD-L1：60%

PS评分：1分

治疗经过：

2021年9月开始，予地舒单抗治疗骨转移

2021.9.24：患者及其家属因经济等原因拒绝化疗，于是采用替雷利珠单抗 200mg d1；盆骨4500cGY/18F，腰椎3600cGY／18F

2021.10.24：患者出现咳嗽、黄痰、流涕，伴有发热。给予抗病毒，对症治疗后，患者热退，咳嗽、黄痰等症状缓解。

2021.11.24：患者咳嗽明显缓解、腰骶部疼痛较前减轻。全身骨显像：双侧髂骨及第一腰椎多发骨转移，大致同前。全腹部平扫+增强：未见明显转移病灶。疗效评估为PR。CEA及细胞角质蛋白19片段均下降趋势。

2022.10.22：患者无明显咳嗽，腰骶部疼痛轻。患者无头痛、肢体乏力。全身骨显像及全腹部CT：未见新发转移病灶。未见免疫相关不良反应。CEA及细胞角质蛋白19片段均下降趋势。

安全性：

患者注射替雷利珠单抗后未见免疫相关不良反应，临床疗效达PR。

病例小结

免疫治疗是肿瘤学发展进程中的革命性突破，为全世界肿瘤患者带来了新的曙光，并逐渐成为肿瘤治疗的基石性手段。替雷利珠单抗是一款我国自主研发的PD-1单抗，其可变区Fc段经历了基因工程改造，具有不同于普通IgG4的独特药学作用机制。替雷利珠单抗去除了Fc段与巨噬细胞表面Fcγ受体结合能力，有效避免抗体依赖的细胞吞噬效应（ADCP效应），这可能是减少T细胞耗竭和抗 PD-1治疗耐药性的潜在机制，同时避免了巨噬细胞引发的不良反应。其次，替雷利珠单抗与PD-1的结合面和PD-1/PD-L1的结合面的重叠面积高达82%，且解离速率低，亲和力高，更能彻底持久地阻断PD-1与PD-L1的结合，减少脱靶效应的发生。替雷利珠单抗布局广泛，依托于优越的临床数据已在众多癌种中占据一席之地。目前，替雷利珠单抗已有12项适应症获得NMPA批准，是目前在中国获批适应症数量最多的PD-1抑制剂，其中11项适应症已全部纳入国家医保药品目录，也是纳入国家医保药品目录获批适应症数量最多的PD-1抑制剂。

随着肿瘤免疫治疗的迅速发展，肺癌治疗迈入免疫治疗的新时代。无论是非小细胞肺癌还是小细胞肺癌，主要的免疫治疗方案包括PD-1单抗、PD-L1单抗、以及CTLA-4单抗的治疗等。肺癌领域已有多种PD-1/PD-L1单抗获批用于临床，近年来，免疫治疗已从晚期进入早期治疗领域（新辅助/辅助治疗）。RATIONALE 303研究显示与多西他赛相比，替雷利珠单抗显著延长铂类化疗后出现疾病进展的二或三线局部晚期或转移性NSCLC患者OS（17.2 个月 vs. 11.9 个月；HR 0.64；95%CI 0.527-0.778；单侧p<0.0001），并较化疗提升ORR约3倍（21.9% vs. 7.1%）。后者的增补基于III期RATIONALE 307研究中替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇及卡铂（B组）对比单独化疗组（C组）显著降低患者疾病进展风险达52%（中位PFS 7.6个月 vs. 5.5个月，HR=0.48；95%CI 0.34-0.68；P<0.001）。晚期NSCLC免疫治疗已经是全面开花，即将百花齐放，局晚期NSCLC免疫联合治疗和NSCLC围手术期新辅助治疗/辅助治疗都有明确的进展。近30年来免疫治疗是小细胞肺癌研究的唯一进展。未来肺癌免疫治疗的发展让我们拭目以待。替雷利珠单抗单药用于晚期NSCLC二/三线治疗的新适应症已于近期获批，替雷利珠单抗为中国NSCLC患者在二/三线接受免疫治疗带来了可及性更高且兼顾疗效的治疗新选择，替雷利珠单抗也随之成为首个且目前唯一实现晚期一、二线NSCLC免疫治疗全人群获益及全面获批、晚期一线适应症全面医保的PD-1单抗。国内两大CSCO权威指南对于替雷利珠单抗也给出了晚期NSCLC一、二线全人群的治疗推荐。对于我国患者来说，晚期NSCLC二线免疫治疗，既往仅有进口产品可供选择，患者可及性不佳的问题长期存在，此次替雷利珠单抗的获批，直击诊疗痛点，为我国患者带来了具有国际品质的免疫治疗之选，惠及了广大中国患者。本例患者为6岁男性，因“咳嗽、腰骶部疼痛1月余”就诊。结合症状、影像学及病理等检查结果，明确诊断为IV期驱动基因阴性肺腺癌伴骨、脑转移。患者及家属拒绝化疗，最终治疗方案选择了替雷利珠单抗单药治疗联合放疗，缩瘤效果显著，疗效评估达到PR。

该例患者PET-CT显示双侧髋骨高代谢灶并骨质破坏，考虑转移。据报告，肺癌患者骨转移的骨相关事件（SREs）发生率高达 53.4%，如不积极治疗，中位生存时间仅为 10个月。因此，肺癌患者应在积极治疗原发病的同时，规范使用骨改良药物。该病例中我们给予骨改良药物地舒单抗治疗。地舒单抗目前已经获批用于预防实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤引起SREs，推荐的使用方法为皮下给药，每4周1次，每次120mg。研究显示，地舒单抗相比双膦酸盐可延长首次出现 SREs 的时间，显著降低首次SREs 发生风险，显著延缓病理性骨折、骨手术和/或骨放疗及脊髓压迫。

参考文献

[1]. Skribek M, Rounis K, Makrakis D, et al. Outcome of Patients with NSCLC and Brain Metastases Treated with Immune Checkpoint Inhibitors in a 'Real-Life' Setting. Cancers (Basel). 2020;12(12):3707.
[2]. Lu S, Wang J, Yu Y, et al. Tislelizumab Plus Chemotherapy as First-Line Treatment for Locally Advanced or Metastatic Nonsquamous NSCLC (RATIONALE 304): A Randomized Phase 3 Trial. J Thorac Oncol. 2021;16(9):1512-1522

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Zhou Yile