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肺癌晚期骨转移，地舒单抗来助力

11月07日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

病例详情

基本信息：

男，61岁，因“右肺癌术后11月，发现骨转移3月”于2020年3月4号就诊。

既往史：

11月前患者因反复胸痛就诊于成都军区总医院胸外科，完善检查后于2019-04-11行胸腔镜下“右上肺叶占位切除术+胸膜粘连烙断术”。术中病理示非小细胞肺癌，改行右上肺癌根治术。术后病理示右上肺浸润性腺鳞癌，腺癌成分占40%、实性为主伴粘液产物，肿瘤直径1.5cm，癌组织累及肺膜、神经束受侵犯（-），支气管残端未见肿瘤累及。纵膈第2组、4组、7组、9组、10组、11组、12组淋巴结未见转移。全身骨显象：全身多处骨异常放射性浓聚（脊柱、骨盆、肋骨），考虑骨转移

慢性吸烟史：1包/天，20余年

无粉尘接触史

家族无肿瘤遗传病史

基线检查：

PS 0分，全身浅表淋巴结未扪及。气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

临床诊断：

右肺上叶腺鳞癌pT1bN0M0-IA2期术后右肾上腺转移

多发骨转移

基因检测（EGFR/ALK/ROS1/MET/KRAS/HER2/RET/BRAF/PIK3CA/NRAS）均为野生型。

治疗经过：

经全科讨论后建议患者先行根治性肾上腺切除术，术后返我科行全身化疗。

我科联系泌尿外科会诊，综合评估患者有手术指征及手术条件，建议转科行右肾上腺转移灶手术切除治疗，但患者拒绝手术。

建议患者针对肾上腺转移灶行局部放疗联合全身化疗（含铂双药联合抗血管或含铂双药联合免疫），但患者要求延缓放疗，待与家属商议后再决定是否放疗。

我科行“白蛋白紫杉醇+卡铂”全身化疗1程，化疗期间出现I度胃肠道反应，无骨髓抑制。

予地舒单抗治疗骨转移。

1程化疗后复查肾上腺CT示右侧肾上腺较前增大。
之后患者拒绝全身化疗，要求行局部放疗。

我科针对右侧肾上腺转移灶行三维适形调强放疗，98.1%PGTV 49.45Gy/2.15Gy/23f，96.7%PTV 46.0Gy/2Gy/23f。

予替雷利珠单抗200mg ivgtt 3周/次，至今，疗效评估PR。

与肾上腺转移灶放疗同时进行，患者实际完成放疗21次。

复查骨扫描：多处放射性浓聚较前变淡。

安全性：

使用替雷利珠单抗和地舒单抗至今。随访22月，患者无皮疹、咳嗽、腹泻等不适，查体无特殊。血液学指标：血常规、肝肾功能电解质、甲状腺功能、心肌酶等指标均正常。

病例小结

肿瘤免疫治疗是通过主动或被动方式使机体产生肿瘤特异性免疫应答，发挥其抑制和杀伤肿瘤细胞功能的治疗方法，具有特异高效、使机体免于伤害性治疗等优点。和手术、靶向、放化疗等传统的治疗方法本质不同，免疫疗法不是直接杀死癌细胞，而是调动体内能识别肿瘤的免疫细胞，提高人体内的免疫系统作战能力，靠它们来间接杀灭和控制癌症，副作用小，安全有效。随着肿瘤免疫学理论的深入研究和技术的不断进步，其有望实现根治肿瘤的新突破、成为肿瘤治疗的主流方法。目前，免疫疗法主要有五种：1、分子靶向治疗；2、免疫检查点抑制剂（PD-1/L1和CTLA-4抑制剂)；3、过继性免疫细胞治疗(CAR-T、TIL、NK、CIK/DC-CIK)；4、细胞因子疗法；5、肿瘤疫苗(provenge/cimavax等)。肿瘤免疫治疗是继手术、放疗、化疗等传统治疗方法后快速发展的新一代肿瘤治疗方法，具有巨大的临床应用前景。免疫治疗是肿瘤学发展进程中的革命性突破，为全世界肿瘤患者带来了新的曙光，并逐渐成为肿瘤治疗的基石性手段。替雷利珠单抗是一款我国自主研发的PD-1单抗，其可变区Fc段经历了基因工程改造，具有不同于普通IgG4的独特药学作用机制。替雷利珠单抗去除了Fc段与巨噬细胞表面Fcγ受体结合能力，有效避免抗体依赖的细胞吞噬效应（ADCP效应），这可能是减少T细胞耗竭和抗 PD-1治疗耐药性的潜在机制，同时避免了巨噬细胞引发的不良反应。其次，替雷利珠单抗与PD-1的结合面和PD-1/PD-L1的结合面的重叠面积高达82%，且解离速率低，亲和力高，更能彻底持久地阻断PD-1与PD-L1的结合，减少脱靶效应的发生。替雷利珠单抗布局广泛，依托于优越的临床数据已在众多癌种中占据一席之地。目前，替雷利珠单抗已有12项适应症获得NMPA批准，是目前在中国获批适应症数量最多的PD-1抑制剂，其中11项适应症已全部纳入国家医保药品目录，也是纳入国家医保药品目录获批适应症数量最多的PD-1抑制剂。

RATIONALE 303研究显示与多西他赛相比，替雷利珠单抗显著延长铂类化疗后出现疾病进展的二或三线局部晚期或转移性NSCLC患者OS（17.2 个月 vs. 11.9 个月；HR 0.64；95%CI 0.527-0.778；单侧p<0.0001），并较化疗提升ORR约3倍（21.9% vs. 7.1%）。后者的增补基于III期RATIONALE 307研究中替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇及卡铂（B组）对比单独化疗组（C组）显著降低患者疾病进展风险达52%（中位PFS 7.6个月 vs. 5.5个月，HR=0.48；95%CI 0.34-0.68；P<0.001）。该患属驱动基因阴性晚期转移性非小细胞肺癌，PD-L1表达状态不明，对化疗不敏感，二线应用替雷利珠单抗联合放疗后，疗效评估达到PR, 目前PD-1免疫抑制剂维持治疗接近2年，治疗期间患者无皮疹、咳嗽、腹泻等不适。

RANKL恶性循环驱动骨转移发生、发展、不断恶化，是解决骨转移问题的“根源”。患者在诊治期间均以RANKL抑制剂地舒单抗120 mg治疗骨转移，目前仍在治疗及随访中。地舒单抗与抗肿瘤治疗结合，能够更高效的控制骨转移病灶的发展，缓解临床症状。地舒单抗为IgG2抗体，且不经肾代谢，安全性高。同时其使用方式为皮下注射，用药也更为便捷。

参考文献

[1] 2018 Genitourinary Cancers Symposium February 8‒10, 2018 San Francisco, CA, USA. Abstract 445.
[2] Dahan R, et al. Cancer Cell. 2015 Sep 14;28(3):285-95.
[3] Arlauckas SP,et al.Sci Transl Med. 2017 May 10;9(389).
[4] Yingcai Feng, et al. Poster 60. 2019 CSCO.

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Julian