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69岁甲状腺癌骨转移患者术后未规范护骨治疗，导致骨外科手术影响生活质量

10月13日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

甲状腺癌是一种较为常见但预后较好的头颈部肿瘤，少数甲状腺癌患者在诊断后可能并发骨转移，其发生风险与多重因素相关。骨转移的发生可能引起骨痛、高钙血症、病理性骨折等骨相关事件（SRE）的发生，考虑到如今甲状腺癌患者的预期生存大大延长，需进行规范的护骨治疗以保障患者的生活质量。【肿瘤资讯】特别整理并分享一例甲状腺癌骨转移病例，并对其治疗经过进行点评，详情如下。

病例介绍

患者：

男，69岁

主诉：

甲状腺癌伴全身转移术后1年，腰痛1周

现病史：

2023年7月因“右肩、肘酸痛”就诊于外院，查颈椎+腰椎MRI：甲状腺左侧叶占位，考虑恶性肿瘤伴胸1椎体及附件、右侧第1、2肋骨转移；颈5-6椎间盘突出；腰2椎体及其左侧附件异常信号影，考虑转移瘤。

进一步查全身PET-CT：甲状腺左侧叶软组织密度肿块，呈高代谢，考虑甲状腺癌，伴双飞多发转移瘤，伴胸1椎体及右附件、腰2椎体及左附件、右侧第1肋骨、右侧第4肋骨肿瘤转移；伴左侧胸膜肿瘤转移可能。

2023年8月2日，行腰椎病灶活检术，病理示：送检骨及骨髓组织，三系造血细胞存在，未见上皮源性肿瘤累及。

就诊外院，考虑“甲状腺癌伴全身多发转移”，予安罗替尼（ 12mg d1-14 q3w）治疗，唑来膦酸治疗骨转移癌、奥施康定止痛等治疗。

2023年10月17日，行左侧甲状腺癌根治术+右侧甲状腺叶切除术，术顺，术后恢复可，术后病理示：（左侧甲状腺腺叶）甲状腺低分化癌伴坏死，肿瘤大小5.4×3.2×2.5cm，累及甲状腺外纤维脂肪组织，未见脉管内瘤栓及神经侵犯。周围甲状腺呈结节性甲状腺肿；（右侧甲状腺腺叶+峡部）结节性甲状腺肿。送检淋巴结未见转移癌。

免疫组化结果：CD56、TTF-1阳性，TG、CK部分阳性，Syn、CgA、CT、Vim阴性，Ki67约30%阳性。

术后予以安罗替尼（ 12mg d1-14 q3w）治疗。

1周前无明显诱因出现坐起、翻身时腰部酸痛，难以忍受，痛无向他处放射，无下肢无力、肢体麻木、行走困难，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无大小便失禁等不适。

为求进一步治疗求诊我科。

诊疗经过：

门诊查胸腰椎MRI平扫：考虑胸腰椎多发骨转移，拟“脊柱转移癌”收住入院。发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显增减。

入院诊断：脊柱继发恶性肿瘤（C7、T1-3、T7、L2、L4椎体、T1、T5、T7、L2附件转移瘤）；癌性疼痛；甲状腺低分化癌伴双肺、胸膜、双肾上腺、骨及多发淋巴结转移（pT3aN0M1 IVC期）；高血压病2级（中危）；左侧髌骨骨折术后；左侧腮腺良性肿瘤术后。
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图1. 患者入院影像

考虑脊柱多发转移癌伴疼痛，无治疗禁忌。

2024年6月21日，予以地舒单抗注射液（120mg ih q4w）护骨治疗。

L2椎体压缩性改变伴腰背痛，有手术指征，排除手术禁忌，于2024年6月25日在麻醉下行“DSA引导下经皮椎骨成形术（L2）＋椎骨活检术”，术顺。

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图2. 术后影像

病例点评

甲状腺癌是一类常见的头颈部、内分泌系统肿瘤，如今，甲状腺癌患者经过规范的手术治疗与系统治疗，可以获得较好的预后。然而，需要注意的是，尽管甲状腺癌患者骨转移的发生率并不高，骨转移患者的预后相对较差，即使长期生存，患者也可能受到骨痛、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫综合征等SRE的困扰，生活质量受到严重影响。

本病例患者于2023年8月诊断为甲状腺癌伴多发转移，经安罗替尼、唑来膦酸治疗后，顺利接受手术，术后仅接受了安罗替尼的辅助治疗，未再接受骨保护治疗，考虑其2024年出现腰痛症状时骨转移已经较为严重，随访时可能也疏忽了对骨转移的监测。导致其需要于2024年6月接受手术治疗，经历了额外的治疗痛苦，付出了额外的医疗支出。

对于甲状腺癌骨转移患者，应通过影像学及实验室检查（血钙、碱性磷酸酶、骨转换指标、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及降钙素等）等进行诊断与监测，并进行长期、规律的护骨治疗。常用药物包括双膦酸盐类药物和 RANKL 抑制剂。目前双膦酸盐类药物目前已发展至第三代，拥有多种用药选择，典型代表即为本病例患者使用的唑来膦酸。而RANKL抑制剂目前获批药物仅为地舒单抗，其独特作用机制可以减少骨吸收，增加骨皮质强度以及骨量，对于实体肿瘤骨转移能够起到防止骨质破坏的作用，缓解骨痛，预防或治疗SRE，改善患者生活质量。目前，在甲状腺癌骨转移患者中尚无头对头对比双膦酸盐类与地舒单抗的大型临床研究，而在其它实体瘤的随机对照实验中^[1]，地舒单抗对比双膦酸盐可延长SRE首次发生的时间，显著降低SRE首次发生风险，对病理性骨折、骨手术和/或骨放疗、脊髓压迫及高钙血症等均可有效延缓。目前，地舒单抗已经进入国家基本医保药品目录，临床可及性较高。

为了避免此类患者再度遭遇额外的手术治疗，应在其确诊骨转移后及时开启并保持护骨治疗，采用地舒单抗等骨改良药物帮助患者改善骨痛，降低SRE风险。在用药过程中，需做好安全管理，可参考相关专家共识管理下颌骨坏死、低钙血症、流感样症状和肾毒性等骨改良药物常见不良反应^[2]。

参考文献

[1] Stopeck A T, Lipton A, Body J J, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study[J]. Journal of clinical oncology, 2010, 28(35): 5132-5139.
[2] 骨改良药物用于恶性肿瘤骨转移治疗的安全性共识（2024版）

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Zika