晚期转移性肾癌预后较差，总体5年生存率不足20%。近年来，靶向药物的相继出现，使晚期肾癌病人的预后得到了极大改善，免疫检查点抑制剂与靶向治疗或其他免疫药物联合应用可减少肿瘤诱导的免疫耐受，已成为晚期肾癌病人获得长期生存的新希望。随着多项靶免联合治疗的大型Ⅲ期研究相继取得成功，标志着晚期肾癌治疗现已全面进入靶免联合治疗时代。本期将邀请多位领域内专家分享晚期肾癌最新研究进展、不良反应管理以及实践经验，以期为专家学者提供新的治疗思路。
转移性肾癌长期生存病例分享
病例分享专家
上海交通大学医学院附属第九人民医院 泌尿外科
副主任医师、副教授、博士
中华医学会男科学分会青年委员
中国医师协会男科分会青年委员
中华医学会泌尿外科分会男科学组委员上海市医学会泌尿外科分会青年委员 上海市医学会男科学分会常委兼秘书
点击观看完整病例讨论视频
基本信息：
患者男，出生于1954年。
诊疗经过：
体检发现左肾肿瘤（直径约6cm），于2006年6月18日接受开放左肾肿瘤根治性切除术，病理示透明细胞癌，核分级II级。
2010年3月左肾窝肿瘤复发，手术切除，病理为透明细胞癌。
2012年5月肝脏转移，行肝中叶特殊肝段切除术，病理为转移性肾透明细胞癌。
2015年9月左肾窝肿瘤再次复发，术中肿瘤无法切除，活检提示为肾透明细胞癌。
2015年10月起开始使用舒尼替尼治疗，因无法耐受副作用（严重骨髓抑制、肝功能损伤）而于2个月后停药。
2016年左肾窝、肝脏肿瘤粒子植入治疗及肿块冷冻消融术。
2017年左上臂皮肤转移，予以切除，病理为转移性透明细胞癌。
2020年11月因腹膜后淋巴结转移，予以腹膜后淋巴结、胰尾联合脾脏切除，术中见肠系膜根部4cm肿瘤，予以完整切除；左肾上腺区约3cm肿瘤，侵犯胰尾，联通脾脏，胰尾一并切除。
2021年因右侧睾丸占位行睾丸根治性切除，病理为转移性透明细胞癌。
2020年左上臂皮肤切口下方肿块，当时未处理，2022年因肿瘤逐渐增大，予以手术切除，病理为转移性透明细胞癌，大小约27×15mm。
对比五例样本基因图谱，发现CHEK2位点突变，考虑患者为免疫治疗获益优势人群，未来如疾病再次复发，考虑行阿昔替尼+免疫检查点抑制剂行靶免联合治疗。
专家点评：
医学博士，主任医师, 硕士研究生导师
同济大学附属同济医院 肿瘤科
上海市生物医药行业协会精准医疗专家委员会常务委员
上海市抗癌协会疑难肿瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会胃癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤心理学专业委员会委员
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会委员
宋庆龄基金会肿瘤产学研联盟疑难肿瘤专业委员会委员
发表SCI论文10余篇
主持及参与上海市及国家自然科学基金重点项目等科研多项
主编及参编肿瘤著作4部
获部级医疗成果三等奖一项；上海市先进个人一次；上海市级记功二次
李桂圆教授：该病例治疗较为成功，患者生存已经超18年，体现了全程化、个体化治疗的重要性。该患者基因检测结果提示，不同转移灶的基因表达谱可能存在差异，一些肾癌患者可能发生多处转移，难以手术。本病例历经多次复发，复发部位均可接受手术，从而通过手术仍然取得了非常好的疗效，体现了多学科治疗手段的通力合作。如果复发部位难以通过手术切除，可能需要接受以靶免联合为主的内科综合治疗。
本病例患者后续如再度进展，首先考虑可否手术切除，其次因为舒尼替尼难以耐受，则考虑以阿昔替尼+免疫为主的系统治疗。KEYNOTE-426研究提示了阿昔替尼在临床研究中的优异疗效，联合免疫可达到更长的无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）。
晚期肾癌靶免联合治疗病例分享
教授/主任医师 博士学位 硕士生导师
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院头颈、泌尿生殖内科副主任
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会 常务委员
中国抗癌协会第一届国际医疗交流分会 委员
中国抗癌协会第一届整合肿瘤肾脏病学专业委员会委员
中国老年学学会老年肿瘤专业委员会执行委员会 委员
黑龙江省医学会老年肿瘤分会 副主任委员
黑龙江省医师协会泌尿生殖系统肿瘤多学科诊疗专业委员会 副主任委员
黑龙江省民族医药学会第一届肿瘤分会 副主任委员
黑龙江省医促会肿瘤防治与康复委员会 副主任委员
黑龙江省老年学学会老年肿瘤专业委员会第一届中医老年肿瘤分会执行委员会 副主任委员
黑龙江省老年学学会老年肿瘤专业委员会 常务委员兼秘书
黑龙江省医促会肿瘤精准医疗专业委员会 常务委员
黑龙江省康复医学会肿瘤康复专业委员会 常务委员
黑龙江省医师协会淋巴瘤·骨髓瘤专业委员会 委员
第四届黑龙江女医师协会 理事
黑龙江省生活习惯病学会 委员
黑龙江省医师协会老年病学专业委员会 委员
基本信息：
患者男，60岁。主诉2021年9月发现肾肿物，未进行穿刺，中药治疗至2022年7月，后肺部发现肿物。2022年8月于外院行PET-CT，考虑左肺下叶后基底段恶性肿瘤，左肾上极恶性肿瘤，左侧胸膜转移，双肺多发转移，双肾多发转移，右侧肾上腺转移，胸骨及左侧髂骨转移，建议左肺下叶肿块活检明确病理类型。
2022年9月就诊于我院，一般状况极差，体重减轻7kg，骨痛明显，睡眠质量差，进食差，偶有恶心，乏力体弱，消瘦，入院治疗。
辅助检查：
2022年9月1日行胸部CT，示双肺多发结节及肿块影，较大者约45×65mm。
2022年9月 血清钙离子：3.26mmol/L；血清前白蛋白：72mg/L，血清总白蛋白：57.9g/L，血清白蛋白：29.6g/L；血红蛋白：74g/L；
病理检查：
2022年9月2日行CT引导下穿刺活检，（左肺下叶基底段）考虑低分化癌，内见癌组织，结合免疫酶标，不除外肾脏来源的肾细胞癌可能。
2022年9月8日行超声引导下左肾肿物穿刺活检，（左肾）示肾细胞肿瘤，结合免疫酶标符合透明性肾细胞癌。
临床诊断：
肾恶性肿瘤 T4N0M1，IV期，肾上腺继发恶性肿瘤，肺继发恶性肿瘤，骨继发恶性肿瘤，高钙血症，低蛋白血症，贫血。
治疗方案：
输注红细胞悬液2u；益比奥、蔗糖铁纠正贫血；输注白蛋白；唑来膦酸静点；支持治疗。
2022年9月21日起，予以阿昔替尼（5mg bid po）+信迪利单抗（200mg ivgtt 21d）靶免联合治疗，唑来膦酸（4mg ivgtt 28d）骨改良治疗。
2023年1月14日复查，左肺下叶病灶39×61mm，左肾病灶57×46mm，肝脏病灶9mm，髂骨转移病灶稳定，肺部多发转移灶缩小，疗效评估：PR。血红蛋白：168g/L，血清前白蛋白：327mg/L，血清总白蛋白：68.9g/L，血清钙离子：2.16mmol/L。
2023年5月4日复查，左肺下叶病灶：33×53mm，左肾病灶：43×37mm，髂骨转移病灶稳定，肺部多发转移灶缩小，疗效评估：PR。
2023年8月16日复查，左肺下叶病灶：31×50mm，左肾病灶：43×35mm，髂骨转移病灶稳定，肺部多发转移灶缩小，疗效评估：PR。
2024年2月21日复查，左肺下叶病灶：31×50mm，左肾病灶：43×35mm，髂骨转移病灶稳定，肺部多发转移灶缩小，疗效评估：PR。
2024年6月5日复查，左肺下叶病灶：30×51mm，左肾病灶：44×32mm，髂骨转移病灶稳定，肺部多发转移灶缩小，疾病评估：PR。
治疗期间出现甲状腺功能减退症、给予优甲乐对症治疗；患者自述腹泻2-3次/日，血清离子检测无异常，补充液体对症治疗。
专家点评：
医学博士 主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院（北部院区）泌尿外科执行主任
上海市医学会泌尿外科专科分会委员、尿控整形学组副组长
上海医师协会男科学委员会委员
上海抗癌协会泌尿肿瘤专委会委员
上海交通大学医学院博士生导师
国家自然科学基金通讯评审专家
中华腔镜泌尿外科杂志编委
中华医学杂志（英文版）及多个SCI杂志审稿人
主持国家自然科学基金面上项目3项
邵远教授：该患者诊断时已经多处转移，肺部转移灶较大，状况较差，经过治疗，可以达到稳定状态，治疗非常成功。临床实践中，对于晚期肾癌患者，采取阿昔替尼联合免疫检查点抑制剂的靶免联合方案可以达到非常好的疗效，而且耐受性良好。
对于转移性肾透明细胞癌患者，通常会采取PET-CT进行影像学检查，但敏感度并不高，如今一些研究也在采取类似PSMA PET-CT的检查策略。我院核医学中心也在尝试通过示踪剂优化提高PET-CT检查准确率。该患者后续可继续接受靶免治疗，临床指南推荐治疗至2年是考虑到循证医学证据，实际上如果疾病未进展，仍可继续采取该方案进行治疗，部分患者可能会考虑更换治疗剂量以减轻经济负担，保持更好的耐受性。阿昔替尼在临床实践中的疗效和安全性表现较好，通常无需进行剂量调整。
从外科角度看来，如果患者治疗意愿强烈，对于该患者余下病灶可尝试考虑局部治疗干预，可选择根治性切除，或采取冷冻消融、射频消融等。此前类似患者便采取了根治性切除+靶免联合治疗方案，如今患者生存时间已经突破2年。原发灶的切除应可为患者带来获益。
以今日上帝视角，看昨日治疗
病例分享专家
浙江省肿瘤医院泌尿外科副主任医师，Charité-Universitätsmedizin Berlin博士。Signa Vitae编委，JOMH编委，Life Research青年编委。Frontiers in Immunology、Aging、《现代泌尿外科杂志》、《肿瘤学杂志》等杂志审稿专家。主持浙江省自然科学基金1项、浙江省卫生厅项目1项。3年内发表SCI论文15篇，影响因子83.788。单篇10分以上2篇（Redox Biology、Nucleic Acids Research）。第一发明人身份获国家级发明专利2项。
浙江省肿瘤医院 · 技能培训中心主任
浙江省肿瘤医院 · 青年科学技术协会会长
浙江省肿瘤医院 · 第八届团委委员
浙江省肿瘤医院 · 泌尿外科青年文明号（省级号）号长
德中分子医学和分子药学学会（DCMP）青年理事
中国抗癌协会 ∙ 整合肿瘤肾脏病学专委会秘书
浙江省数理医学学会 ∙ 泌尿男系统肿瘤专业委员会常委兼秘书
浙江省医学会∙ 泌尿外科分会 ∙ 第九届青年委员会青年委员
浙江省抗癌协会 ∙ 第一届泌尿男生殖系统肿瘤专委会青委会委员
浙江省医师协会 ∙ 青年医师分会委员
浙江省医师协会 ∙ 泌尿男生殖系统肿瘤专委会 ∙ 快速康复学组学组成员
浙江省抗癌协会 ∙ 第一届肿瘤微创诊治专业委员会 ∙ 罕见肿瘤学组学组成员
中科院医学所 ∙ 浙江省核酸适体与临床诊治重点实验室成员
基本信息：
患者女，49岁。2014年9月体检发现右肾肿物，就诊于外院，肾脏CT示右肾多发低密度结节影，增强后不均匀强化，较大一枚4.4×4.1cm，双肾兼无强化低密度结节灶，考虑诊断：右肾多发占位，恶性待排，胰腺多发囊性占位，囊腺瘤。双肾囊肿。
结合相关检查结果，外院考虑“遗传性肾癌”，建议患者行基因检测，患者拒绝，就诊于我院。
既往“高血压”病史，家族无肿瘤患者。
辅助检查：
上腹部MRI示：右肾多发占位，恶性肿瘤首先考虑；左肾另见异常强化小结节，结合临床，左肾多发囊肿；胰尾见囊实性占位。
颅脑MRI：未见明显异常。
基因检测：VHL（-），BHD（-），Met（-），FH（-）。
鉴别诊断：
多灶肾癌。
治疗方案：
手术治疗：2014年10月30日行“根治性肾切除术”，术后病理示肾透明细胞性肾细胞癌（3灶，体积分别为4×3.5×2.5cm，4×2.5×1.8cm，2.5×2×1.5cm），大者累及被膜（分化最差处肿瘤Fuhrman分级III级）。
术后2个月复查，提示左肾癌术后改变，胰腺多发囊肿首先考虑；左肾多发囊肿。
术后5个月复查，提示右肾癌术后改变，右肾区未见明显占位灶；左肾异常强化结节，肾癌待排，左肾多发囊性灶；胰腺多发囊性灶。
2015年5月25日行“左肾部分切除术”，术中见左肾前唇肿物，直径约2.0cm，。上方紧贴左肾动脉分支，深至肾窦内。左肾多发囊肿，左肾表面多发黄色点状肿物。
病理诊断：
（左肾囊肿壁）小块肾组织伴囊性变，部分区囊壁可见异型上皮样细胞（囊性肾细胞癌不能除外）；（左肾肿物1）小块肾组织，局部见增生上皮样细胞巢，胞质透明伴核异形（形态符合肾透明细胞癌），（左肾肿物2）小块肾组织伴囊性变，局部囊壁可见异型上皮样细胞。
术后1年当地医院复查CT：左肾肿瘤（后唇）。
系统治疗：2016年7月起行舒尼替尼靶向治疗，患者出现皮疹、肝功能损害，调整剂量至25mg QD，后患者肝功能好转，皮疹无明显缓解，达到III级（重度皮肤改变、伴疼痛、影响个人日常生活）。
2016年11月，更换至阿昔替尼，治疗至2017年中，疗效评估：SD。
后采取阿昔替尼联合免疫治疗超6年，疗效维持SD。
2023年3月复查，疗效评估：CR。
病例小结：
专家点评
主任医师、教授、博士生导师、医学博士
上海市卫生健康学科带头人
上海中医药大学附属曙光医院泌尿外科主任
上海中医药大学附属曙光医院西医外科学教研室主任、中西医结合外科研究室主任
上海市中西医结合学会智慧医疗与泌尿微创专委会主任委员
中国抗癌协会中西整合前列腺癌专委会副主任委员
中国医师协会内镜医师分会委员
世界华人医师协会泌尿外科医师协会
世界华人医师协会男科学分会委员
中国医学装备协会泌尿外科分会委员
中国医师协会泌尿外科医师分会修复重建学组委员
海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会单孔学组副组长
上海市医学会泌尿外科分会委员
上海市医学会男科专科分会委员
上海市医师协会泌尿外科医师分会委员
上海市医师协会男科医师分会委员、秘书
徐东亮教授：该病例诊疗经过非常成功。从外科角度分析，该病例提示了外科单学科治疗的局限性，结合系统治疗的多学科综合治疗才能给予患者更大的帮助。患者此前复发后应考虑及早介入系统治疗，或许可避免后续的复发。外科与内科如何通力配合，为患者最大化治疗获益，是双方均需要思考的问题。此外，在内科治疗中需要做好安全管理，避免患者因为不良反应而影响获益。
如今，随着治疗理念的发展与创新药物问世，在泌尿科肿瘤患者的管理中，更加强调全程化、多学科管理，才能给予患者更好的治疗结局。
晚期转移性肾癌靶向治疗MDT病例汇报
病例分享
医学博士，副主任医师
大连医科大学附属第一医院 泌尿外科
辽宁省医学会泌尿外科分会尿控学组 秘书
大连医师协会泌尿外科学分会 秘书
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会 会员
大连市DRG改革技术指导专家库专家
参与并完成多项国家自然科学基金项目,发表 SCI 及核心期刊论文多篇擅长泌尿系肿瘤的诊治以及腹腔镜微创手术治疗，同时从事相关疾病的基础及影像学研究
基本信息：
患者男，60岁。就诊前4天体检发现右肾占位，大小约3×4.6cm，偶感腰背部疼痛，未向其他部位放散，无肉眼血尿，无尿频尿急等尿路刺激症状。为求进一步诊治来我院，门诊以“右肾肿瘤”为初步诊断收入我院。患者自诉“乙肝携带”病史30余年，高血压病史3月余，口服硝苯地平控制。
辅助检查：
TPSA 19.2ng/ml，FPSA 1.64ng/ml，比值0.09。
泌尿系CT（平扫+增强+CTU）诊断建议：考虑右肾透明细胞癌，伴右肾动脉迂曲增粗，结合临床；左肾斑点状稍低强化灶，左肾小囊肿；腰椎椎体内高密度影；前列腺增生。
治疗方案：
手术治疗：2018年4月11日行腹腔镜下根治性右肾切除术。病理示肾透明细胞癌，WHO/ISUF G3级，大小3.8×3×3cm，未累及肾被膜及肾盂组织，未见明确深静脉管侵犯；输尿管断端和肾窦脂肪未见癌；肾门血管未见癌栓。
2018年7月12日复查血常规、尿常规、肾功能、胸部CT及肾脏CT，结果未见异常。复查PSA：TPSA 24.8ng/ml，FPSA 2.52ng/ml，比值0.10。前列腺MRI示前列腺体积增大，大小约为5.5cm×3.6cm×2.8cm，前列腺前缘可见线状T2WI略低信号，DWI呈高信号，增强扫描呈持续较明显强化。双侧精囊腺对称，未见异常信号影。所示膀胱充盈良好，壁不厚，其内未见异常信号影。盆腔内未见液性信号影。盆腔内未见异常增大淋巴结影。诊断建议：前列腺增生；前列腺前缘异常信号，前列腺癌待除外。
行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检：病理见少许小腺泡，结合免疫组化，示（左外2）前列腺腺癌，Gleason 评分3+3=6分，WHO/ISUP分组1/5组，长＜2mm。
2018年9月11日行腹腔镜下前列腺癌根治术。术后病理示前列腺腺癌，未见明确脉管神经侵犯，基底切缘及四周切缘局部见癌累及，尖端切缘未见癌累及。
随诊至2021年5月，复查右肾术后未见异常，前列腺癌术后PSA：TPSA 0.014ng/ml。
2021年11月患者自行查体，超声检查示右侧胸壁肌层内实性占位，低回声。进一步完善胸部CT示右侧皮下胸壁结节。腹部CT示右肾术前改变，较前（2021年8月16日）未见明显变化，左肾结节灶较前相仿。
2021年12月13日行胸壁肿物切除术，术后病理示转移癌，考虑肾透明细胞癌来源。
2022年3月患者复查，胸部CT示右侧皮下胸壁结节，较前（2021年12月9日）增大。
肿瘤科针对胸部肿瘤行放射治疗，患者于2022年11月复查胸部CT及腹部CT，结果较前无明显进展，右侧皮下胸壁结节较前相仿，右肾术后，前列腺术后改变，左肾结节较前变化不大。
2023年7月复查胸部CT，右侧皮下胸壁结节较前（2022年11月5日）增大。超声穿刺活检示穿刺组织为增生的纤维胶原组织。
系统治疗：
阿昔替尼（5mg bid po），期间患者出现疲劳、腹泻、手足综合征、恶心/呕吐等，经过对症支持管理，不良反应总体可控。
2024年5月复查，PSA 0.019ng/ml，腹部CT示左肾多发结节，较前（2022年11月5日）增大；右侧皮下胸壁条片影，较前（2023年7月2日）范围明显减小。
2024年6月13日复查泌尿系CT：右肾术后改变，左肾多发结节，较前（2024年5月18日）稍增大，集累及临近肾包膜及肾前筋膜，考虑透明细胞癌。
后续拟行靶免联合治疗。
专家
医学博士 副主任医师 硕士研究生导师
复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科副主任
复旦大学附属上海市第五人民医院手术一支部书记
上海市医学会泌尿外科分会青年委员
上海市医学会男科分会委员
上海市医学会激光医学分会青年委员
上海市医学会临床流行病学与循证医学分会青年委员
上海市中西医结合学会泌尿男科专业委员会青年委员
上海市中西医结合学会智慧医疗与泌尿微创专委会委员
章俊教授：该病例治疗历程长达6年，期间使用了手术、放疗、靶向治疗等多种治疗手段，体现了多学科的长期管理。该患者诊断为肾癌合并前列腺癌，前列腺癌由于发现较早，预后较好，经手术治疗后未见生化复发，因此治疗主要集中在肾癌。肾癌切除术后发生复发转移，提示应更早关注微小结节的变化，患者早期肾脏血管变异可能需要予以更多关注。临床中可能出现原发肿瘤较小，但因血管供应丰富，导致容易发生血行转移的情况。
患者胸部肿瘤经切除后，接受放疗后维持稳定，经靶向药物治疗达到PR，然而肾脏病灶却增大了，提示或应及早介入靶向治疗，更早使用阿昔替尼或阿昔替尼联合免疫的靶免联合方案，或可以延缓肾脏病灶的复发。后续如患者治疗意愿强烈，可考虑保留肾单位的手术，并采取靶免联合方案进一步控制全身可能的转移病灶，以达到更好的预后。
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