晚期肾细胞癌因肿瘤发生扩散、转移，外科手术已达不到根治目的，传统放化疗效果差，患者生存预后不佳。晚期肾细胞癌的药物治疗中，免疫联合靶向是一个重要的方向，也是目前的主要方向。对于不同的患者个体，如何合理地选择靶向治疗或靶免联合治疗，成为临床关注的热点。本期将邀请多位领域内专家分享多项晚期肾癌治疗病例，深入剖析其治疗策略、疗效评估及综合管理，以期为专家学者提供新的治疗思路与实践经验。
靶向治疗助力晚期肾细胞癌患者长期存活
病例分享专家
蚌埠医科大学第一附属医院泌尿外科
副主任医师
硕士研究生毕业
擅长泌尿生殖系肿瘤及泌尿系结石的微创治疗
安徽省抗癌协会泌尿男性生殖肿瘤专业委员会委员
主持市级研究课题及院级课题多个
发表SCI论文及泌尿外科专业论文多篇
安徽省微创手术视频大赛优秀奖
点击观看完整病例讨论视频
基本信息
男性，53岁，因血尿10天于2012.10.25入院，既往体检。查体未见明显异常
辅助检查
1.下腹部增强CT示左肾肿瘤最大径约5.2cm。2.胸部CT示双肺多发转移。体能评分:KPS 90分；ZPS 0分。
初步诊断
肾恶性肿瘤(左侧)；肺转移瘤(双侧)；TNM分期:T1bN0M1。
治疗方案
入院后完善相关检查，于2012.10.29在全麻下行腹腔镜下左肾根治性切除术术中见肾门淋巴结肿大，手术顺利。术后病理示:(左侧肾脏)透明细胞癌(大小8*7*4.5cm)，局部达肾被膜。
术后服用舒尼替尼后12个月，根据实体瘤疗效评价标准-RECIST，达到CR标准;这种状态一直维持到2016.4， PFS为41个月
2016.5复查时发现新发转移灶，改为二线药物阿昔替尼，5mgbid使用阿昔替尼到2017.9，效果评估为SD，PFS为16个月。
2017.10行右肺叶局灶切除，术后病理提示透明细胞癌，考虑肾癌转移可能性大，术后持续服用阿昔替尼。
2018.2复查时发现新发转移灶再次行右肺叶局灶切除，术后病理提示透明细胞癌，考虑肾癌转移可能性大
病例二
基本信息
女性，36岁，2022年因“左肾根治性切除术后十年，复查发现左腹膜后包块”入院;既往史:2011年于外院因左肾占位行左肾根治性切除术，术后病理提示“肾透明细胞癌，术后予以干扰素治疗三月，定期复查
诊疗方案
2018年7月复查胸部CT提示左肺叶高危结节，转移不排除，口服培唑帕尼，病灶取得CR。(发色变白，皮肤低色素沉着表现)
2021年10月复查肺部CT提示左肺下叶出现高危结节，考虑服用培唑帕尼疾病进展，改用舒尼替尼，50mgqd，2/4方案。
2022年2月患者复查肺部及全腹部CT提示“左侧腹膜后囊实性病灶，部分伴有强化，结合病史转移不排除，左肺下叶外基底段亚实性小结节，考虑为高危结节，大小约5*8，周围带有毛刺
2022年2月行腹膜后肿瘤切除，术后病理提示“左腹膜后浸润性癌结合免疫组化，考虑透明细胞癌
术后一月更换阿昔替尼口服，5mgbid。
2023年3月，复查发现盆腔3.7*2.7*2.6CM占位，考虑子宫多发肌瘤同月行子宫肌瘤剥除，术中冰冻及术后病理均提示“子宫肌瘤
2023.11术后复查发现肝前叶低密度灶，盆腔肿块与子宫分界不清，左侧附件区囊性低密度肿块左侧腹膜后小包块，均考虑转移复发。治疗方案:阿昔替尼5mgbid联合特瑞普利单抗240mg。
2024.03复查发现肝右叶低密度灶较老片缩小，盆底包块亦有缩小与子宫界限较老片好转
靶免联合治疗在肾透明细胞癌中的重要作用
病例分享专家
安徽医科大学第二附属医院泌尿外科、博士、副主任医师
美国加州大学Davis医疗中心访问学者
在BBA-Mol Basis Dis等中科院top期刊发表中英文期刊文章10余篇，主持或参与完成多项省、校级科研课题及新技术新项目
擅长泌尿系肿瘤、前列腺增生以及泌尿系结石等疾病的微创治疗，尤其在肾脏外科、肾移植以及前列腺激光手术等方面有丰富的经验，规范开展包括肾脏、前列腺及膀胱肿瘤的微创手术及综合治疗，具有丰富的微创手术经验；接轨国际最新的加速康复ERAS理念，有效加快康复，缩短住院时间
基本信息：
男，38岁，因体检发现右侧肾脏占位2天入院。既往无高血压等基础病。泌尿系增强CT提示：右肾占位，透明细胞癌可能。右肾下级占位（肾透明细胞癌可能），2019年06月于某三甲医院行后腹腔镜下肾癌根治性切除术
诊断：
右肾透明细胞癌T1bN0M0
治疗方案：
一线治疗
2020年5月我科完善胸腹部CT考虑局部肿瘤复发
2020.05.16：口服培唑帕尼800mgQD 。治疗效果：右侧腹膜后占位从134mm缩小至87mm；右侧腹壁下占位从35mm至几乎消失
2022.7月病情进展。CT提示：右侧腹膜后及背部病变增大，右侧肾上腺占位增大
二线治疗
调整方案: 2022.7月阿昔替尼5mgBID+替雷利珠单抗200mg q3w
2023.5月病情进展。CT提示:右侧腹膜后及背部病变增大，右侧肾上增大
调整剂量：2023.5月阿昔替尼7.5mgBID+替雷利珠单抗200mg q3w+放疗。用药5月后右侧肾上腺区占位基本稳定
专家点评
安徽医科大学第二附属医院泌尿外科科室负责人
主任医师、博士生导师、副教授
安徽省第一届青年江淮名医
美国南加州大学（USC）附属泌尿外科中心访问学者
中国抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会委员
安徽省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会副主任委员
安徽省循证医学学会循证泌尿外科分会副主任委员
安徽省微创医学会泌尿外科专业委员会委员
安徽省医学会器官移植分会委员
安徽省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业青年委员会副主任委员
主持安徽省自然科学基金、安徽省高校自然科学研究重点项目等6项课题，主持和参加省部级临床研究多项
第一或通讯作者发表本专业论文20余篇，获安徽省科技进步三等奖1项
安庆市第二人民医院肿瘤治疗中心副主任、副主任医师
安徽省第一届卫生健康骨干人才
安徽省抗癌协会肿瘤防治与科普专业委员会常委
安徽省抗癌协会第二届肿瘤放射治疗专业委员会委员
安徽省抗癌协会临床肿瘤协作委员会委员
安徽省临床肿瘤学会皖江肿瘤协作委员会委员
安庆市医师协会肿瘤科医师分会第一届委员会副主任委员
安庆市医学会肿瘤学专科分会第二届委员会副主任委员
安庆市抗癌协会第三届理事会副理事长
安庆市医学会血液学专科分会第一届委员会委员
安庆市医师协会第二届理事会理事
安庆市肺癌质量控制中心第一届委员
张涛教授：今天的病例给了我们很多启发。第一方面，外科医生在评估患者的一般状况后，局部治疗的重要性不容忽视。局部治疗并不仅限于手术，还包括放疗和消融等方法，这些治疗在适当选择的病例中能够展现出显著的疗效。
第二，靶向治疗与免疫治疗的联合应用在内科领域得到了更多关注，而外科医生则主要依赖单靶向药物的使用。尽管部分外科实践也开始采用靶免联合治疗，但在实施前，应根据患者的临床数据进行IMDC评分评估，以确保用药的针对性。关于低中危患者是否应启动靶免联合治疗，目前尚存争议。
最后，建议在治疗过程中为患者进行PET/CT评估，以全面了解病程和疾病进展情况。这将为医生在制定个体化治疗方案时提供更丰富的信息，有助于优化治疗决策。
方正华教授：在肾癌的治疗中，目前在肿瘤内科的病例相对较少，约为千例左右，多数患者在晚期时才被诊断，且治疗多由泌尿外科主导。对于晚期肾癌，药物治疗的方向主要集中在免疫联合靶向治疗，这已成为当下临床治疗的主要模式。
从治疗指南和循证医学的角度来看，患者的危险因素分层在选择治疗方案时是一个重要的参考，包括IMDC评分体系。对于中高危患者，免疫联合靶向治疗更为重要。然而，仅依靠危险因素分层可能不足以反映实际治疗优势。
近年来，多个三期临床研究结果表明，患者的疾病特征也应被纳入考虑。例如，转移部位的不同可能影响免疫治疗的效果，骨转移患者是否更适合联合免疫治疗仍需进一步研究。根据2024年ASCO公布的基于IMDC数据的分析，低风险患者可能单独使用小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）就能获益。而对于中高危患者，尤其是肿瘤负荷较低、存在肺转移及淋巴结转移的实例，是否选择免疫联合靶向治疗仍需更多讨论，因为这些患者也可能从单一的靶向治疗中获益。
因此，个体化的免疫联合靶向治疗策略仍在探索中，随着临床研究的持续推进，我们将获得越来越多的证据，以期未来能够制定出更加明确的治疗方案。
坚持以患者为中心的晚期肾癌精细化管理
病例分享专家
医学博士、副主任医师、泌尿外科副主任
安徽省第一届卫生健康“骨干人才”
安徽省抗癌协会青年委员及微创学组委员
安徽省微创医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
六安市医学会泌尿外科分会常务委员
目前主持安徽省卫健委、安徽省教育厅等省市级课题4项；国家实用新型专利3项，转化1项；第一作者发表医学论文17篇，其中SCI 6篇；参译第4版辛曼泌尿外科手术图解；擅长泌尿系肿瘤、结石及前列腺增生的微创手术治疗
病例一分享
基本信息：男性，67岁，系“体检发现左肾占位半年”入院。诊断为左肾占位。
辅助检查: 2022-1-23外院增强CT示:左肾巨大占位，考虑恶性肿瘤，肾可能大累及左侧腰大肌。2022-02-11我院增强CT示:1.左肾中下部巨大占位性病变(考虑Ca)伴左肾周、腹膜后多发淋巴结肿:2.两肺散在少许炎性病变、纵膈中小淋巴结增多2022-02-11下腔静脉+双侧髂静脉彩超:未见明显常。
治疗方案：2022-02-21行:左肾动脉栓塞术和左肾根治性切除。术后使用舒尼替尼，因恶心、呕吐、皮疹改用阿昔替尼 5mg Bid。
病例二分享
基本信息：男性,68岁，主诉:间断性肉眼血尿半月余，手术史:左肾根治性切除手术10年，术后病理:肾透明细胞癌。
辅助检查：2023-02-17肺部+泌尿系CT示1、两肺多发结节灶，结合病史倾向于转移瘤;2、膀胱前壁下占位性病变，倾向于膀胱癌;3、前列腺相对增大;4、结合病史，左肾切除术后;5、右肾结石，右肾囊肿;6.胰腺头部及体尾部多枚异常强化灶，转移性病变?随诊。PET-CT提示:肺部转移可能。
治疗方案：2023-02-21行“TURBt术”。术后病理:镜检:肿瘤细胞呈巢片状分布，间质血管丰富，胞浆透明，见有核仁；结合免疫表型及临床病史符合:肾透明细胞癌。术后治疗：替雷利珠单抗联合舒尼替尼，后因患者不耐受改成替雷利珠单抗联合阿昔替尼。
病例分享三
基本信息：男，76岁，系“体检时发现右腹膜后占位1天”入院。2014-01-21行“根治性右肾切除术”，术后病理提示:肾透明细胞癌。专科体检:右侧腹部可触及大小约10cm质地稍硬肿块，活动度差。
辅助检查: 2024-02-28我院CT示: “1、右肾切除术后:右肾区腹膜后占位，转移?请结合临床及既往检查;2、肝脏低密度灶。2024-03-01我院胸部+腹部+岔腔增强CT示:1、两肺慢支、肺气肿伴少许感染及多发结节灶。2、结合临床病史，右肾术后，右侧腹膜后巨大占位性病变，考虑转移瘤，随诊。3、肝脏多发小囊肿。
治疗方案：2024-03-07舒尼替尼/阿昔替尼/安罗替尼+替雷利珠单抗，全身出现皮疹、瘙痒、眼周红肿、纳差。
病例四分享
基本信息：男，71岁。
治疗方案：2020.7.4在全麻下行根治性左肾切除术+左肾静脉癌栓取出术，术后病理提示:左侧肾脏透明细胞癌，FurhmanI级，侵及被膜，脉管内可见瘤栓，输尿管切缘阴性。2023.2复查泌尿系及胸部CT提示:纵膈占位，考虑转移瘤。2023.2于外院行纵膈穿刺活检术，确诊伴纵膈转移。予以舒尼替尼靶向治疗，用药后患者三系减低，不能耐受，更换培唑帕尼继续靶向治疗，但患者出现纳差、恶心症状，难以耐受，故改用阿昔替尼+特瑞普利单抗。
病例五分享
基本信息：男性，65岁，因“体检发现左肾占位2天”入院:2015-11-13后腹腔镜左肾根治性切除术，病理:肾透明细胞。2020-3-18 胸腔镜下肺结节病理活检术，术后病理提示:“转移性肾透明细胞癌”。
治疗方案：予以舒尼替尼+特瑞普利单抗治疗，用药后患者出现肝功能受损、黄疸、纳差，故改用阿昔替尼+特瑞普利单抗，但患者仍然不耐受。改为阿昔替尼加甲状腺素片，稍微能耐受。
靶免联合治疗为晚期多发转移肾癌患者带来全面获益
病例分享专家
肿瘤内科副主任医师、肿瘤学高等学校教师
肿瘤内科GCP秘书、肿瘤学在读博士
从事恶性肿瘤的临床诊疗和研究工作，以Sub-1负责全球全国多中心临床研究
于清华大学参与国家自然科学基金和国际合作项目发表论文19篇，参与编辑专著1本
2010年应邀World Conference on Interventional Oncology于美国费城大会发言
现主持中科大附一院医疗新技术和新项目1项
参与安徽省自然科学基金项目1项
安徽省临床肿瘤学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
安徽省临床肿瘤协会女医师专业委员会委员
安徽省全科医学会肿瘤内科分会第一届青年委员会委员
安徽省老年医学会肺癌专业委员会第一届委员会委员
安徽省抗癌协会第二届肿瘤心理学专业委员会委员
安徽省药学会精准药物治疗专业委员会委员
安徽省抗癌协会神经内分泌专业委员会委员
安徽省抗癌协会肿瘤化疗与靶向治疗专委会委员
清华大学双平研究二等奖
云南省卫生科技成果二等奖，科学技术进步三等奖
安徽省立医院第六届青年创新成果三等奖
建党99周年中科大附一院疫情防控优秀共产党员
安徽省立医院医德人事双优
安徽省立医院十佳医师
基本信息：
女性，53岁。2021.1：“颈椎疼痛1月余”，检查发现“颈4椎体骨质破坏明显，多发承重椎体异常改变”。体格检查：ECOG 4分 ，颈部制动，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹部体征阴性。否认基础疾病、吸烟史、饮酒史
辅助检查：
2022.1.24 PET-CT: 右肾下极病灶伴FDG代谢增高，所见中轴骨及附肢骨近段多发结节状FDG代谢增高灶，考虑：倾向右肾癌伴多发骨转移可能性大；肝脏多发低密度灶，伴FDG代谢增高，考虑转移瘤不除外。2022.1.28 行B超引导下肾脏肿瘤穿刺术合免疫组化，比较符合透明细胞肾细胞癌
病理诊断：
肾源性上皮性癌（集合管癌）。临床分期： IV期 骨转移 肝转移 ECOG 1
治疗方案：
2022.2.6 一线治疗：结合指南推荐，及医保政策，患者家属要求使用舒尼替尼1程，辅助抗骨破坏。因严重白细胞减少和血小板减少，一般情况未改善，考虑病情控制不理想。
2022.2.27根据2021CSCO推荐，接受了“帕博利珠单抗+A”1程，症状明显改善。
2022.3.24“全麻下脊柱病灶切除+植骨融合内固定术（颈椎、胸椎、腰椎、骶椎）+椎骨内固定术+颈椎次全切除+人工椎体植入+内钢板固定术”。
疗效评估：
2022.4 CT：右肾下极类圆形病灶较前缩小，症状明显改善；右侧股骨大粗隆、右侧耻骨联合病灶骨质破坏好转，症状消失。颈椎骨质破坏好转。患者一般情况明显好转，ECOG4分降为0。疗效评估达PR。
2023.4 右肾占位，多发骨异常，肝脏多发转移，左侧颈部包块，B超考虑继发恶性肿瘤，考虑进展，PFS 16月，OS＞16月。
专家点评
蚌埠医科大学第一附属医院泌尿外科、主治医师
安徽省微创医学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组秘书
擅长泌尿系统丶生殖系统肿瘤以及结石等疾病的诊断与治疗
李立强教授：透明肾细胞癌的治疗在临床实践中为晚期病例带来了较大挑战。我院泌尿外科将阿昔替尼视为晚期肾癌的一线治疗首选。阿昔替尼在晚期肾癌中的使用指征明确，其作为一线治疗的优势明显。因此，我们通常采用阿昔替尼联合特瑞普利单抗或替雷利珠单抗的靶向免疫联合治疗方案。
相较于其他一线治疗方案，阿昔替尼联合特瑞普利单抗在经济负担和操作难度方面均表现出相对的优势。根据临床反馈，患者在接受这一方案后表现出良好的疗效和可接受的副作用。
总体而言，我院在晚期肾癌的一线治疗中，主要推荐阿昔替尼联合特瑞普利单抗。考虑到PD-1检测的复杂性及其对患者经济负担的影响，我们选择这一联合治疗方案作为首选策略。在真实世界的临床实践中，阿昔替尼联合特瑞普利单抗已被广泛应用于一线晚期肾癌治疗，并取得了较好的治疗效果。
排版编辑：肿瘤资讯-Zika
苏公网安备32059002004080号
