外科手术是早期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的重要组成部分，在个体化开展手术治疗领域，有大量问题值得胸外科医生深入思考。近期，一项发表于European Respiratory Review（IF=9）的综述系统性探讨了NSCLC外科治疗中的关键问题[1]。【肿瘤资讯】特邀沈晓咏教授解读NSCLC手术前评估、术式选择等关键问题的看法。
背景&方法
外科手术仍然是早期NSCLC多学科治疗手段的重要部分，在患者的多学科诊疗中，“是否可切除”这一关键因素是开展围术期治疗的基础。本综述探讨一些非外科医生需要了解的有关围术期治疗的问题：通过术前评估为不适宜接受手术的患者带来获益；可切除性的定义与治疗方案的选择；外科入路、切除范围的影响，微创手术等先进术式帮助患者避免全肺切除。
基于此，研究者检索了欧洲胸外科医师学会（ESTS）、欧洲呼吸学会（ERS）在苏黎世举办的胸部肿瘤学合作课程内容，纳入1990年1月至2023年6月期间PubMed和MEDLINE数据库中的同行评审研究，希望进一步加深临床医生对最新的专家共识及相关循证医学证据的理解。
患者术前评估
早期和局部NSCLC是具有异质性的潜在可治愈群体，肿瘤可能具有不同的分期、生物学特性和预后。治疗模式包括早期患者的直接接受手术，到较晚期患者的系统治疗联合放疗模式，不同治疗模式的联合可能导致毒性的增加。因此需要注意患者基线的合并症，以及治疗导致的不良反应。
合并症主要包括支气管、肺、心血管、肝脏、肾脏、神经系统疾病、糖尿病和免疫系统的改变[2,3]。许多器官合并症的循证医学证据较少，其中需要特别注意的是间质性肺炎（ILD），一些研究报道可能导致肺部不良事件或患者死后早期死亡，也可能导致患者接受放疗的并发症风险增高，急性ILD加重也可能导致患者更高的死亡风险[4-6]。具有特定合并症的患者应在具有治疗经验的中心得到对症支持（包括HIV、透析、严重免疫抑制、器官移植、严重自身免疫疾病和肺动脉高压）。
不良反应：手术本身可能导致术后容积变小、疼痛等并发症；放疗则可能引起放射性肺炎；系统性治疗如化疗、免疫治疗等也可能导致不良反应。
肺功能和预后：术前需全面评估患者的肺功能，包括1秒用力呼气量（FEV1）、一氧化碳弥散量（DLCO）等。虚弱和营养不良也可能对患者产生影响，可能导致死亡率的增加[7,8]。
手术风险评估：结合已经发布的指南[9,10]，心脏和肺部风险因素是患者评估中看重的因素，围术期管理（特别是术后快速康复ERAS和手术技术）同样也是影响患者预后的关键。根据美国胸外科协会临床实践标准委员会专家小组提出的建议，肺部基础情况需要吸氧是患者的高风险因素。
优化策略：戒烟、治疗当前合并症、术前和术后康复，以及手术模式的优化（ERAS、微创胸外科手术和亚肺叶切除术等）。多学科团队应考虑患者的个人意愿和基础情况，评估可用的治疗选项。最佳治疗方式或许不是患者最需要的治疗方式。
关于可切除的局晚期肺癌
R0切除是手术目标，即在显微镜下无肿瘤残留切缘，系统性淋巴结清扫或肺叶特异性系统性淋巴结清扫，肿瘤无囊外淋巴结扩散，最高纵隔淋巴结无转移。然而在局晚期患者中，当纵隔淋巴结或解剖结构受累时，手术可能具有特殊性，R0切除和淋巴结阴性是局晚期患者长期生存的预后因素，因此结合相关共识建议，建议在切除前对纵隔和肺门淋巴结进行分期。局晚期肿瘤的T分期为T3或T4[11] ；胸壁侵犯根据侵犯深度进行分类，即壁层胸膜、骨和软组织。侵犯深度与预后相关，侵犯程度越深，预后越差，对于侵犯胸壁的肿瘤，推荐保持2cm的切缘[12] ；对于侵犯隆突、椎体、腔静脉、心房和主动脉的T4肿瘤，R0切除且切缘阴性与预后良好相关[13,14] 。
N分期方面，如果早期肺癌中的同侧纵隔淋巴结采样未发现转移，则可以考虑免于纵隔淋巴结清扫[15] 。随着T分期的增加，纵隔淋巴结转移的可能性也在升高，建议在局晚期肺癌中进行完全纵隔淋巴结清扫，以确保准确分期和完全切除[16,17] 。
关于手术方式
常见手术方式为开胸手术与微创手术，其中微创手术常见包括胸腔镜手术（VATS）与机器人手术（RATS）。多项研究已经报到了VATS的优点[18]，包括减轻急性和慢性疼痛、缩短住院时间、降低并发症发生或死亡风险、功能恢复更迅速等，还可以提高患者术后对辅助化疗的耐受能力。
近期发表的一项纳入19项回顾性研究的荟萃分析指出[19]，VATS和RATS在早期、局晚期肺癌及老年患者中的短期死亡率表现更优，不过在高风险患者中并未显示出更优的结果。对比RATS与VATS，RATS患者的无病生存率略有提高，然而总生存率没有显著差异。另外两项对比VATS与开胸手术的随机对照研究则分别显示了VATS在手术时间、出血量、术后短期恢复方面的优势[20,21]。但也有数据表示，VATS和开胸手术在手术时间、早期死亡率方面并没有明显差异[22] 。总之，目前共识推荐，在保持无瘤原则、追求R0切除的前提下，应优先考虑微创手术，不过其获益可能仅限于短期。特别是近年来，随着手术技术，特别是加速康复外科（EARS）的发展，开胸手术的术后并发症风险显著降低，住院时间显著缩短[23] ，而对于VATS带来的获益则较少。
亚肺叶切除术与肺叶切除术
数十年来的临床经验积累提示，亚肺叶切除术可能是肺叶切除术的理想替代方案，甚至可能是更优选择。由于切除的肺组织更少，因此亚肺叶切除术更适用于“体质受限”的患者。在1987年-1997年间，亚肺叶切除术后患者的生存率显著更差，然而随着时间推移，差距逐渐减小，直至2005年-2008年，这种差异已经不再显著[24] 。
目前广泛共识认为，接受亚肺叶切除术的患者应接受淋巴结清扫。然而，如果在亚肺叶切除术中发现N1淋巴结转移，一些研究者认为需要转变为肺叶切除术，但并未达成共识。亚肺叶切除术的手术指征为CT表现磨玻璃影（GGO）或实变-肿瘤比（CTR）<50%，肿瘤大小≤2cm。
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