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华西医院胸外科田东团队综述：挽救性手术与转化手术，为非小细胞肺癌治疗带来新视角

07月29日

来源：华西医学时间

四川大学华西医院胸外科田东团队于2024年7月在International Journal of Surgery发表文章“Salvage surgery and conversion surgery for patients with non-small cell lung cancer: A narrative review”（点击二维码阅读原文）。本研究全面总结了挽救性手术在非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中的安全性及疗效，并首次严格定义了晚期NSCLC转化手术，详细阐述了其疗效及前景，为挽救性手术和转化手术的临床实践及后续研究提供了重要依据。

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NSCLC是癌症相关死亡的主要原因。随着NSCLC筛查、患者选择和治疗策略的发展，患者的生存结局和生活质量显著改善。然而，部分患者在接受根治性治疗后仍会出现局部复发或肿瘤残留，挽救性手术被认为是针对该类患者的极具价值的选择，但其有效性尚未确定。此外，转化手术是一种特殊类型的挽救性手术，用于对全身治疗产生良好反应、从最初“不可切除”状态转换为“可切除”状态的肿瘤患者。尽管转化手术对于晚期NSCLC而言极具前景，但其概念和临床价值仍不为临床医生所熟悉。因此，本叙述性综述概述了挽救性手术的安全性和有效性，尤其是早期NSCLC亚肺叶切除术后的挽救性手术。更重要的是，强调了晚期NSCLC全身治疗后转化手术的概念和价值，以深入了解其作用。
研究团队根据临床经验敏锐地发现，随着靶向治疗和免疫治疗在晚期NSCLC的成功应用，越来越多初始评估为不可手术的NSCLC患者经系统抗肿瘤治疗转为可手术状态。但目前，上述手术理念尚不为临床医生熟知，导致临床应用及相关研究停滞。通过全面查阅文献，研究团队提出：系统治疗是不可切除的NSCLC患者的主要治疗方法。如果患者在长期治疗中未能达到完全缓解，通常不可避免会出现药物耐药性，从而导致肿瘤残留或进展。对于这些患者，挽救性手术可能是部分患者的有效治疗方式。在这种情况下，更早地进行手术是否能实现更好的肿瘤控制和改善生存结果（图1）？此外，研究团队首次严格定义了NSCLC转化手术，即系统治疗后初始不可手术且无手术计划的晚期NSCLC患者转化为可手术状态时进行的手术。同时，提出了3个转化手术的优势：①精确分期；②彻底切除；③患者倾向。

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图1. 不可切除NSCLC患者的治疗策略

研究团队提供了1例短期结局良好的转化手术案例，以进一步阐释转化手术的应用与意义。案例如下：患者，女，35岁，因右肺下叶肿块（图2A）就诊，伴对侧纵隔淋巴结肿大（图2B）。术前活检确诊肺腺癌和纵隔淋巴结转移（cT3N3M0，ⅢC期），表皮生长因子受体外显子19缺失。患者首先接受了2个月的阿美替尼治疗，肿瘤对阿美替尼反应良好，右肺下叶原发灶明显缩小（图2C），对侧纵隔肿大淋巴结消失（图2D）。进一步行PET/CT评估，原发灶SUVmax值为1.91（图2E），肺门及纵隔淋巴结无异常摄取（图2F）。随后，患者行右肺下叶切除及系统性淋巴结清扫术，术后病理分期为ypT1cN2M0，ⅢA期。术后，患者继续接受阿美替尼治疗。随访至今患者已存活超过1年，无复发。

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图2. 初始不可切除的NSCLC转化手术病例

此外，研究团队还全面总结了不同治疗后的挽救性手术，尤其是手术后复发的挽救性手术。近年来亚肺叶切除逐渐取代肺叶切除在部分早期NSCLC中的标准治疗地位。然而，亚肺叶切除相比肺叶切除，局部复发率较高。研究团队全面综述发现，亚肺叶切除后的挽救性肺叶切除与初始肺叶切除患者可能有相似的总体生存率，为亚肺叶切除的临床应用提供了重要依据。此外，研究团队还对立体定向放疗、放化疗、靶向治疗及免疫治疗后的挽救性手术进行了全面概述。

专家点评

梁文华教授：既往，对于局部晚期或原位复发肺癌，手术应用有限，研究较少。针对局部复发或治疗后残留的肺癌，挽救性手术是重要选择，而对于初始不可切除肺癌，则以放化疗为主。随着近年来靶向治疗和免疫治疗疗效的显著提升，越来越多初始不可切除的NSCLC转化为可切除，更多的患者能够实施转化手术。两种手术类型容易混淆。该综述在国际上首次严格区分了挽救性手术和转化手术，并将转化手术定义为系统治疗后NSCLC从不可切除状态转化为可切除状态，且初始无切除计划的手术。该研究还详细描述了其理念、优势和潜在价值。该文亮点在于从外科视角出发定义了系统治疗后的挽救性手术，虽然区别于新辅助治疗/诱导治疗，但在治疗理念上与新辅助治疗/诱导治疗后手术仍有相似之处。目前，缺乏强有力的证据说明转化手术在现有系统治疗方案上对晚期NSCLC患者的生存获益，因此国内外越来越多学者开始关注手术在局部晚期不可手术NSCLC中的价值，也有越来越多的相关随机对照试验正在进行。此外，该文还根据不同治疗方法，全面总结各种NSCLC挽救性手术的安全性、疗效及手术指征，尤其是术后复发的挽救性手术，对临床实践有一定的指导价值。该综述为后续相关研究的开展提供了重要参考，具有里程碑意义。

梁文华

教授、博导、主任医师

广州医科大学附属第一医院胸部肿瘤综合病区主任、横琴医院副院长
国家优青基金获得者（肿瘤学）
青年珠江学者
广东杰出青年医学人才
广州呼吸健康研究院院长助理
国家呼吸医学中心办公室主任
呼吸疾病国家重点实验室肺癌学组副组长
广东胸部疾病学会免疫治疗分会主委
广东省医学会精准医学与分子诊断分会副主委
中国抗癌协会（CACA）肺癌专委会委员、
中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC专委会委员
Transl Lung Cancer Res副主编
《中华医学杂志》编委
主要从事肺癌的综合诊疗及临床转化研究。至今已发表SCI论文280余篇，30分以上28篇，10分以上64篇，累计总影响因子2800+，总被引次数28000+，H指数43，其中第一/通讯作者190余篇，包括：J Clin Oncol (IF 50.7, 两篇), NEJM, BMJ (IF 93.3), Lancet Oncol, Cell Res, J Thorac Oncol , J Clin Invest, Chest等杂志，入选斯坦福Elsevier全球前2%顶尖科学家终身榜单。
获ASCO Merit Award，人民网‘国之名医’，首届广东省青年科技奖，2020年阿里达摩院青橙奖（医学首位），作为主要完成人之一获国家科技进步二等奖、创新团队，及全国创新争先奖牌

作者心得

近年来，NSCLC治疗日新月异。靶向治疗及免疫治疗极大改善了晚期肺癌的生存结局，同时亚肺叶切除的广泛应用也提高了早期NSCLC患者的预后及生存质量。目前越来越多的初始不可手术晚期NSCLC在经过系统治疗后转化为可手术状态。对于这类患者，手术可能进一步改善患者预后，但是相关理念并不为临床医师熟知，相关研究也较少。因此，在该背景下，我们进行全面的文献查阅，以“非小细胞肺癌的挽救性手术和转化手术”为题详细总结了挽救性手术，并严格定义NSCLC转化手术，旨在为后续临床实践及研究提供参考依据。
International Journal of Surgery是外科学领域高影响力期刊，影响因子12.5，JCR学科类别“Surgery”290种期刊中排名第2位。参考该杂志既往发表论文，作者团队直接选择该杂志投稿。第一次投稿后共有5位外审专家，其中2位审稿意见较好，1位意见较多但总体比较中肯，其余2位审稿人仅有1句审稿意见，最终杂志社选择拒稿。作者团队认为部分审稿人的意见不具备拒稿的说服力，因此发邮件给编辑部，并针对其审稿意见据理力争。最终编辑部同意作者团队在完成修改后再次送审。第二次投稿共有3位外审专家，审稿意见均较好，经历两轮返修后，文章顺利发表。

通讯作者

田东

副主任医师

四川大学华西医院胸外科副主任医师，肺移植实验室PI。东京大学（肺外科，PhD）和四川大学（食管外科，MD）胸外科双博士。“天府峨眉计划”青年科技人才，获西南地区首位美国胸外科协会Graham Fellowship 。国际心肺移植协会会员，中华医学会器官移植分会肺移植学组委员，四川省医促会胸外科专委会常委兼秘书。J Thorac Dis、《中华肿瘤杂志》等期刊编委。CSCO “35 under 35”中国最具潜力青年肿瘤医师。主要从事肺移植、胸部肿瘤诊疗及研究。创建“‘钟摆式’大鼠肺移植模型”“经皮天平拉钩剑突下单孔VATS前纵隔占位手术”“肺结节体表穿刺置管定位法”。在STTT、JAMA Surg等期刊发表论文90余篇。负责国家专利9项，执笔/参与国内指南或共识5项，主（参）编/译医学专著10余部。

第一作者

郑翔匀

四川大学华西临床医学院胸外科硕士研究生在读。主要从事肺移植及胸部肿瘤相关研究。发表学术论文15篇，其中以第一或共同第一作者发表SCI论文5篇。参编国家“十四五”重点出版工程——《临床肺移植》专著。参与省部级科研课题2项，承担国家级大学生创新创业项目2项。受邀参与国际心肺移植学会（ISHLT）年会、美国胸科学会（ATS）年会、中华医学会器官移植学分会年会，并作大会发言及壁报。

团队简介

胸“星”外科学术团队创立于2017年，是国内较早组建的医学本科生科研团队。秉承“Never Stop Making Challenges ”的科研精神，以“三全育人-科研育人”综合改革理论为指导，以培养科研兴趣为价值导向，以提升科研水平为行动目标，于国内首次提出医学本科生“科研前置”培养模式。
团队一直致力于胸外科相关领域的基础与临床研究（肺移植、食管癌、肺癌、胸腺瘤等），现有成员共计30余人。在团队指导老师田东教授的带领下，团队深入践行科研育人理论，积极投身科研平台建设，持续培养科技创新意识，不断强化医学科研能力（包含但不限于文献检索、科研选题、课题设计、论文撰写和外语应用等），最终形成了系统性的医学本科生科研训练模式，进而促进了“科研训练-成果产出”之间的良性循环。
目前团队学生以第一作者或共同第一作者发表中英文论文共计56篇，其中，SCI收录论文30篇，中文论文26篇，负责国家级大学生科研课题27项，省级29项。受邀参加国内、国际胸心外科学术年会口头发言19次（篇），壁报展出22次（篇），参与翻译、审校专著7部，已申请国家专利5项，斩获中国国际大学生创新大赛（2023）总决赛银奖等国家级、省级各级赛事10余项，成功建立西南地区第一个标准的小动物肺移植实验室。团队成员绝大部分本科毕业后继续攻读硕士研究生（北京协和医学院、北京大学、四川大学、中南大学、中国医科大学、南京医科大学、南方医科大学、广州医科大学、温州医科大学等国内知名院校），并有8名队员本科毕业后被日本名校（京都大学、长崎大学、東北大学、名古屋大学、顺天堂大学、熊本大学、筑波大学、庆应义塾大学）直博录取。

责任编辑：肿瘤资讯-Bear
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