关于早期肺癌的围手术期治疗，目前存在非常多的争议。近期，国际肺癌研究协会 (IASLC)
的官方杂志 JTO
发表了关于围手术期治疗的专家共识，笔者摘要编译 。建议临床医生实际诊疗时具体斟酌，避免机械套用专家共识。
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1
：
患者应当经过多学科讨论以制定个体化治疗方案，讨论专家应涉及外科、肿瘤内科、放疗、病理、呼吸内科、影像、营养支持等学科。
推荐
2
：
推荐对初诊患者进行胸部、腹部增强 CT
检查、 PET
检查及侵入性纵膈淋巴结分期以排除对侧纵膈淋巴结转移 (
如怀疑存在 )
，同时推荐颅脑增强 CT
或核磁检查进行脑转移评估。
推荐
3
：
建议由胸外科医生进行手术评估，以判断患者是否适合手术及 R0
切除的可能性。
推荐
4
：
接受新辅助免疫放化疗的患者，应当由接受培训的肺外科医生进行手术操作。
推荐
5
：
早期肺癌患者，建议具有丰富系统治疗经验的内科医生进行评估。
推荐
6
：
对于需要接受新辅助或辅助治疗的患者，推荐明确 EGFR
、 ALK
突变状态及 PD-L1
表达水平。
推荐
7
：
对于初治的 IIIa
或 IIIb
期 NSCLC
患者，强烈建议患者在手术前接受新辅助免疫联合化疗，无论患者 PD-L1
表达水平。
推荐
8
：
接受新辅助化疗联合免疫的患者，术后可以考虑辅助免疫治疗。
推荐
9
：
TKI
治疗敏感的或携带 EGFR
及 ALK
突变的患者，新辅助免疫联合化疗或术后辅助免疫治疗并不推荐。
推荐
10
：
术前推荐患者接受增强胸部 CT
检查。新辅助免疫联合化疗且缺乏影像学进展证据的情况下，不常规进行侵入性的纵膈淋巴结分期检查。
推荐
11
：
在疾病没有进一步进展及播散，病灶仍然维持可切除的情况下，患者需要接受手术治疗。但如果患者有疾病进展的证据或手术可行性存疑，需要召开多学科讨论。
推荐
12
：
推荐进行术中冰冻以确保完全切除并避免扩大切除。
推荐
13
：
新辅助治疗后的病理报告，应至少涵盖残存肿瘤细胞比例及 yp-TNM
分期
推荐
14
：
理想情况下，术后应当成立一个由肺部肿瘤内科、病理、外科、放疗、放射等组成的多学科团队，以制定患者后续的治疗及随访计划。
推荐
15
：
首诊且临床分期为 II
期的 NSCLC
患者，推荐手术之前给予新辅助免疫联合化疗，无论患者 PD-L1
表达水平。
推荐
16
：
在给予术后辅助免疫治疗之前，需要先给予术后辅助化疗
推荐
17
：
对于 II-III
期 EGFR
及 ALK
突变阴性的 NSCLC
患者，接受完全性手术切除及化疗后，需要根据患者 PD-L1
表达水平决定后续治疗： PD-L1
＜ 1%
的患者，不建议免疫治疗； PD-L1
表达 1-49%
的患者，可以考虑免疫治疗； PD-L1
≥ 50%
的患者，推荐给予免疫治疗。
推荐
18
：
考虑到其他特定驱动突变目前正在进行的临床试验及 PD-1/PD-L1
在这部分患者可能较差的疗效，除了评估 EGFR
及 ALK
的基因突变状态外，强烈建议在早期患者中检测其他标志物。
推荐
19
：
对于 II-III
期且携带 EGFR
突变的 NSCLC
患者，推荐奥希替尼术后辅助治疗，鼓励靶向治疗前给予化疗；对于分期为 Ib
期患者，建议单独采用奥希替尼治疗。
推荐
20
：
对于分期为 Ib(
肿瘤直径＞ 4cm)-IIIa
期 ALK
阳性的 NSCLC
患者，推荐给予阿来替尼辅助治疗。是否需要化疗由临床医生根据患者情况决定。
在拟定推荐意见时，专家组意识到很多问题循证医学证据并未完全回答，需要进一步深入讨论，具体如下 :
一、新辅助治疗后的最佳手术时机是什么时候
二、未来，新辅助
/
辅助治疗相关的临床试验如何改善？
2.1
、
所有接受围手术期治疗的患者，都可能存在未能获益但遭受毒性的风险，即使患者接受的是已经获得阳性结果的治疗手段，这些治疗相关的并发症可能会影响患者的生活质量。此外，免疫治疗可能诱发持久的并发症，这些并发症可能是治疗阶段尚未进行充分评估的。需要进一步研究来评估这些潜在不良反应的影响。
2.2
、
如何标准化收集及评估临床试验终点。回顾术后辅助治疗阶段，如 ADJUVANT
研究、 IMPACT
研究及 EVIDENCE
研究，即使相似的人群、相似的设计、相似的治疗药物及治疗周期，患者的 DFS
从 28
个月至 47
个月不等，很重要的原因是对于 DFS
的定义及描述不够准确。很多临床试验在设计时，对于复发并不需要病理学确认 (
很多情况下，如脑转移患者，很难病理学确认 )
，无病理情况下的肿瘤诊断会存在很大的误差。此外，如何定义“可切除”、“边界可切除”、“不可切除”等概念，病理上如何准确描述淋巴结“结外侵犯”、“淋巴结浸润”、“多站转移”等问题，同样需要进一步探讨。
2.3
、
如何将新型治疗手段应用于围手术治疗阶段值得进一步讨论。在开展相关临床试验时，需要注意纳入更广泛的人群，使种族、社会地位及经济状态等不同人群，均具有代表性。
2.4
、
如何应用术前及术后标本，设计并高质量执行伴随研究，富集获益患者、设计新型试验等。
2.5
、
部分临床试验将 III
期的部分亚组患者排除入组。例如，病灶临近重要器官侵犯导致的 T4
，分期可以归结为 III
期，但是，某些研究将这部分患者排除，实际上，部分专家认为，这类患者为可切除患者。因此，临床研究中，虽然最终的分期一致，但实际上 T
、 N
、 M
确并不一样，例如， T1N2bM0
和 T4N0M0
都可以分为 IIIa
期患者，但实际上代表了两类人群，前者以纵膈淋巴结转移为主要矛盾，后者以原发病灶为主要矛盾。因此，需要研究报告更多关于 TNM
分期的详细数据。
2.6
、
接受围手术期治疗对手术计划有何影响。在患者接受新辅助治疗前，推荐的手术方式是什么，切除的范围如何；接受治疗后，患者实际接受的手术方式和切除范围如何。其实，在一种新的治疗手段应用于新辅助治疗前，研究者会首先进行一项小型临床试验，如 CheckMate-159
研究、纳武利尤单抗 +relatlimab
新辅助治疗等，而研究的主要终点通常为 Feasilibity
，即评估接受末次诱导治疗后一段时间内，手术切除的比例，以评估新的治疗方式对手术可能产生的影响。
2.7
、
在整个研究中，充分、全面、持续收集患者报告的相关结局，评估围手术期治疗对患者生活质量造成的影响。
2.8
、
评估新辅助化疗联合免疫导致间质性肺改变及间质性肺病的风险。其实这一点，在近年来如火如荼的抗体偶联药物的研发中同样值得注意， ADC
药物除了常见的血液学毒性外，间质性肺炎是其非常重要的不良反应，而间质性肺改变基础上并发的肺功能异常，无论对患者手术麻醉还是术后的日常生活均会造成影响。
2.9
、
明确 ct-DNA
在围手术期中的作用。 MRD
是重要的预后标志物，阳性的患者需要接受更多强化治疗以改善预后，新的临床试验可以将 MRD
纳入并指导后续升阶 /
降阶治疗决策。这是笔者个人认为，虽然 MRD
的理念及内涵确实非常吸引人，但是，以目前的检测技术，尚无法支持 MRD
理念 100%
实现，至少从目前来看，这只是一个美好的愿望，从今年 ASCO
报道的数据看，在早期患者中， MRD
的表现，几乎可以用“惨不忍睹”来形容。
2.10
、
新辅助治疗的最佳周期数仍未确定。通常推荐 3-4
周期，但并不意味着 3-4
周期最佳。笔者个人认为， III
期患者的异质性非常强，很难为所有的患者制定一个统一的最佳治疗周期，需要临床医生结合影像学缓解、 PETCT
代谢、肿瘤标志物动态变化、患者一般情况、治疗后的不良反应等，个体化决定，“一事一议”。这也体现了“精准治疗”和“个体化”治疗。
三、新辅？辅助？还是兼而用之？
3.1
、
首先需要明确，目前尚无新辅助化免与辅助治疗的直接比较数据。
3.2
、
在新辅治疗阶段，达到 p-CR
的患者比未达到 p-CR
的患者具有更长的 EFS
，提示这部分患者可能并不需要进一步强化治疗，但 EFS
的数据需要进一步随访以得到 OS
数据。此外，一个亟需回答的重要问题是：在类似于 CheckMate-816
这种纯新辅治疗的模式中，术后辅助治疗是否为不同的患者带来了差异化的临床获益。回答这些问题有助于我们制定更加个体化的治疗方案从而避免将患者暴露于不必要的毒性及经济负担之下。对于未达到 p-CR
的患者，辅助治疗阶段继续采用新辅治疗阶段的治疗，或者更换治疗药物都是可考虑的选择。此外，临床亟需研发新辅助治疗阶段更加有效的药物，尤其是 PD-L1
低表达的高效治疗手段；临床同样需要评估 ADC
、双抗等在围手术期中的效果。
参考文献：
苏公网安备32059002004080号
