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“生了肿瘤，栽在心脏？” 第五十三期 — 当严重冠心病遇上结肠癌，冠心病PCI术与结直肠手术孰先孰后？

05月20日

来源：复旦大学附属中山医院肿瘤心脏病MDT团队

患者男性77岁，冠脉多支病变、狭窄，拟行冠脉造影及经皮冠状动脉介入（PCI）术，住院检查发现合并结肠癌伴有出血及梗阻风险，需要限期肿瘤手术；冠心病PCI术与结肠癌手术如何协调安排，有哪些注意事项？听听肿瘤心脏病多学科（MDT）科普视频的分析解答。

复旦大学附属中山医院肿瘤心脏病多学科联合门诊

病史摘要

患者，男性，77岁
主诉：发现冠心病1月，结肠癌1周。
现病史：
患者1月前因为肢体乏力外院就诊，诊断为慢性硬膜下血肿，住院期间体检行冠脉CTA左主干未见斑块及狭窄，左前降支近段可见钙化斑块，管腔中度狭窄，中段见非钙化斑块，管腔重度狭窄，第一对角支管腔轻度狭窄，第二对角支管腔重度狭窄，左回旋支近段管腔重度狭窄，中远段未见斑块及狭窄，右冠状动脉近段见钙化斑块，管腔中度狭窄，中远段管腔轻度狭窄。后至我科拟行冠脉造影，入院后检查轻度贫血、粪隐血+，心肌肌钙蛋白T： 0.016ng/mL；进一步检查CT提示横结肠占位伴肠周淋巴结肿大，结肠镜提示距肛缘40cm肠道菜花样新生物，肠腔狭窄结肠镜无法通过；病理：（结肠）腺癌，分化II级；免疫组化提示pMMR，基因检测提示KRAS突变。目前服用他汀、单硝酸异山梨醋治疗，无明显胸闷、胸痛乏力，存在排便困难，粪隐血+。

辅助检查：
3-14心超：1.左室多壁段收缩活动异常 2.主动脉瓣增厚钙化伴轻度反流 3.二尖瓣后叶瓣环钙化，LVEF 59%；
3-19 心电图：正常心电图。

诊断：冠心病、结肠癌、贫血。

处理意见：
（1）患者有冠心病，有抗栓治疗指征，但目前存在活动性消化道出血，服用抗栓药物有增加出血风险，可先氯氯吡格雷25mg qd起始，如出血加重停药，如无明显出血增加，可酌情增加至50mg qd，后根据服药反应决定进一步方案；建议携带冠脉CTA影像学图片至我院心内科就诊，评估冠心病危险等级；
（2）继续扩冠、他汀治疗；
（3）建议流质半流质饮食，注意肿瘤合并出血、肠梗阻等，普外科就诊，限期手术。

肿瘤内科医生分析解答：
患者老年男性，局限期结肠癌，CT检查排除远处转移，伴有出血及肠腔狭窄，目前肿瘤疾病的主要风险在于肿瘤病灶出血及肠梗阻趋势，需要限期手术；患者合并冠心病，需要评估外科手术对冠心病的影响风险，若肿瘤手术风险过高，则选择肠道支架置入解除梗阻风险，再考虑是否通过化疗控制肿瘤生长，为后续处理争取时机。

心内科医生分析解答：
需要外科手术的患者同时合并冠心病，首先应评价手术治疗与冠心病治疗的轻重缓急，一般来说，若遇到急性心梗，先处理心血管疾病，推迟肿瘤手术；对于稳定性心绞痛，优先肿瘤手术，并注意监测随访心肌肌钙蛋白；如果需要冠脉介入，尽量采取裸支架或球囊扩张方式，以缩短双联抗血小板的时间，争取在较短时间，比如1-2个月内行肿瘤手术。

临床药师分析解答：
抗血小板药物是冠心病治疗的基本用药，根据冠脉病变及处理的不同情况，选择单药或双联抗血小板药物治疗；稳定性心绞痛给予单个抗血小板药物治疗，急性冠脉综合征及冠脉介入术后一定限期内要求双联抗血小板药物治疗。围手术期抗血小板药物的应用存在矛盾，需要谨慎综合评估手术出血风险及血栓风险。

总结

该患者局限期结肠癌伴有出血及肠腔狭窄，肿瘤手术本身不复杂，但合并较严重的冠心病，可先予以单个抗血小板药物氯吡格雷，从较小剂量开始，观察出血情况并调整剂量，继续扩冠、他汀治疗，达到近期内稳定心血管疾病的目的；如果在1-2周内冠心病病情稳定，可施行限期肿瘤手术，后续再安排择期冠脉造影及PCI手术。

排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong