食管癌在病理学上主要分为食管鳞状细胞癌（ESCC）和腺癌（AC），其中食管腺癌多发于西方国家，而食管鳞癌（ESCC）多发于包括中国、日本、韩国等东亚国家。食管鳞癌主要是指食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤，属于临床较为常见的消化系统上皮组织恶性肿瘤。近年来，随着人们生活饮食结构的改变、社会老龄化加剧，食管鳞癌的发生率呈逐年上升趋势。
早期食管癌缺乏典型症状，中晚期则以进行性吞咽困难为其主要临床表现。在我国，由于早期筛查工作仍欠缺，食管癌确诊时多为中晚期，此时失去手术机会，行以化放疗为主的综合性治疗，继而严重影响我国居民的健康。随着免疫治疗的兴起，为肿瘤患者提供了更多的选择，化疗联合免疫治疗成为了晚期食管癌患者的新方案。本文将分享一例斯鲁利单抗联合化疗用于晚期食管癌患者一线治疗的真实临床病例，供广大同道参考。
病例介绍
基本情况
一般情况：患者刘某某，女，70岁，农民，2023年4月14日首次入院，PS 3 分
主诉：进行性吞咽困难3月余。
现病史：患者3月前无明显诱因出现吞咽不适，吞咽困难，无恶心、呕吐，无胸闷区段等不适，上述症状进行性加重，就诊于某市中心医院，进行胃镜+活检检查，发现食管占位，活检提示食管癌（未见报告单），为寻求进一步治疗，求诊至河南省人民医院胸外科，门诊以“食管癌”收入。发病以来患者神志清、精神可，纳差，睡眠一般，两便正常，体重近3月减轻3Kg。
既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随当地进行，否认手术、外伤、输血、献血史，否认食物、药物过敏史。
治疗前辅助检查
体格检查：血、尿、大便常规均正常；肝肾功、电解质、血脂、心肌酶正常；病毒、凝血无异常；ESR、CRP、PCT、G试验、GM试验均正常。
影像学检查：
1. 2023年4月15日行超声检查，影像学结果如下：
【肾上腺】
双侧肾上腺可显示区未探及明显异常回声。
超声提示：
1）三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。
2）主动脉瓣退行性变。
3）甲状腺左侧叶混合性结节。
4）甲状腺右侧叶囊性回声。
5）左侧锁骨上窝低回声(考虑异常淋巴结)。
6）胆囊壁毛糙。
【甲状腺及颈部淋巴结】
甲状腺：右侧叶大小34×10×10mm，左侧叶大小36×16×13mm，峡部厚2.8mm。甲状腺大小形态正常，轮廓清晰，左侧叶可见一大小约19.5×8.8×13.9mm混合回声，边界清，边缘光滑，以低回声为主，可见裂隙状无回声，CDFI：内未见明显血流信号。右侧叶可见大小约2.2×1.8mm囊性回声。余腺体回声均匀。CDFI：腺内未见明显异常血流信号。
右侧颈部未见明显肿大淋巴结。
左侧锁骨上窝可见两个低回声，较大一大小约19.1×10.3mm。
【腹部】
肝脏：大小正常，肝脏轮廓清晰，形态正常，包膜光滑，下缘角锐利，肝内管系清晰，肝内回声均匀。
肝外胆管内径正常。门静脉内径正常。
胆囊：大小正常，轮廓清晰，胆囊壁毛糙，胆囊内透声可。胰腺:大小正常，腺内回声均匀。
脾脏：大小形态正常，内回声均匀。
肾脏：双肾大小正常，形态正常，轮廓清晰，包膜光滑，双肾实质回声未见明显异常，双肾集合系统未见明显分离。
2. 2023年4月15日行CT增强检查，影像学所见：
食管胸下段管壁明显增厚，管腔明显狭窄，增强扫描明显不均匀强化。右肺下叶(IM153、IM153)、左肺上叶（IM96）见多发微小实性结节，较大者位于右肺下叶(IM153)，大小约5mm×4mm，双肺少许条索影。气管、支气管通畅，纵隔内结构清晰，内见明显肿大淋巴结。双侧胸膜未见明显增厚。
肝脏边缘光滑，各叶大小比例正常，肝内可见小类圆形低密度无强化影。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，壁厚薄均匀，未见明显阳性结石影。胰腺大小、形态及密度未见明显异常。脾不大，实质密度均匀。双肾大小形态正常，实质密度均匀，肾盂未见扩张，未见阳性结石影。腹腔内及腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见明显腹水征象。
2023年4月15日CT增强图
临床诊断
食管鳞癌，T4N2M0期 IVA期（AJCC第八版）
患者首次于2023年4月15日给予“白蛋白紫杉醇+顺铂+斯鲁利单抗300mg”方案抗肿瘤治疗，辅以保肝、止吐、抗肿瘤等对症治疗，过程顺利。
2023年5月17日，患者进行CT平扫+增强检查，结果提示：食管癌治疗后改变，范围较前片4月15日减小。纵膈淋巴结肿大，较前缩小。疗效评估PR。
2023年5月17日CT平扫图
患者于2023年5月17日给予“白蛋白紫杉醇+顺铂+斯鲁利单抗300mg”方案抗肿瘤治疗，辅以保肝、止吐、抗肿瘤等对症治疗，过程顺利。
2023年6月17日，患者进行CT平扫+增强检查，结果提示：食管癌治疗后改变，范围较前片5月17日减小。疗效评估PR。
2023年6月17日CT平扫图
患者于2023年6月17日给予“白蛋白紫杉醇+顺铂+斯鲁利单抗300mg”方案抗肿瘤治疗，辅以保肝、止吐、抗肿瘤等对症治疗，过程顺利。
2023年7月14日，患者进行CT平扫+增强检查，结果提示：食管癌治疗后改变，范围较前6月17日片大致相仿。双肺微小结节，部分较前略增大。疗效评估SD。
2023年7月14日CT平扫图
患者于2023年7月14日给予“白蛋白紫杉醇+顺铂+斯鲁利单抗300mg”方案抗肿瘤治疗，辅以保肝、止吐、抗肿瘤等对症治疗，过程顺利。
2023年9月25日，患者进行CT平扫+增强检查，结果提示：食管癌治疗后改变，范围较前6月17日片大致相仿。双肺微小结节，部分较前略增大。疗效评估SD。
2023年9月25日CT平扫图
患者相关指标稳定，无严重治疗相关不良反应，安全性良好。后续进行斯鲁利单抗单药维持治疗。
血液学检查指标趋势图
病例小结
患者刘某，女，70岁，以“进行性吞咽困难3月余”为主诉于2023年4月14日入院，经过体格、超声和影像检查后诊断为食管癌IVA 期。4月15日给予“白蛋白紫杉醇+顺铂+斯鲁利单抗”方案治疗，并按此方案进行四次化疗联合免疫治疗。5月17日经一周期化疗联合免疫治疗后，疗效评估为PR，9月25日疗效评估为SD，后续以斯鲁利单抗单药维持治疗。整体疗效确切，安全性可靠。
治疗过程
讨论
以往，对于不可切除的晚期或转移性 ESCC 患者，铂类药物联合氟尿嘧啶或紫杉醇是推荐的一线标准治疗方案，但治疗效果并不理想，患者的中位总生存期（OS）＜1 年。近几年，程序性死亡蛋白1（PD-1）和程序性死亡蛋白配体1（PD-L1）抑制剂在食管癌治疗中呈现出良好疗效，可以显著延长患者的生存时间并提高生存质量。
斯鲁利单抗是我国自主研发的一种新型人源化免疫球蛋白 G4 单克隆抗 PD-1 抗体，其对多种肿瘤的疗效显著，且具有较高安全性。ASTRUM-007 研究是一项在中国 70 家医院进行的 多中心、随机、双盲、Ⅲ期临床试验，评估了斯鲁利单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗一线治疗 PD-L1（CPS≥1）局部晚期或转移性 ESCC 的疗效和安全性。该研究的最新结果表明，在中位随访时间为24.2个月时，斯鲁利单抗+化疗较安慰剂+化疗可显著延长总生存期（OS），中位OS分别为14.6个月和11.2个月（HR 0.70, 95% CI 0.57–0.86; P =0.0006）；根据 RECIST v1.1 ，由独立影像学评估委员会（IRRC）评估的中位无进展生存期（PFS）也得到显著延长，中位值分别为6.5和5.3个月（HR 0.58, 95% CI 0.47–0.72），疾病进展风险降低42%。此外，在PD-L1 CPS≥10人群中，斯鲁利单抗+化疗方案的获益更加突出，两组的中位OS分别为18.6个月和13.9个月（HR=0.59，p=0.0082），斯鲁利单抗显著降低死亡风险41%。
本病例患者在经一周期化疗联合免疫治疗后，即获得PR，治疗过程中无严重治疗相关不良反应，安全性良好，这进一步证明斯鲁利单抗在真实世界中应用的疗效及安全性。
目前，我国权威临床指南《2023CSCO食管癌指南》已推荐斯鲁利单抗联合化疗一线治疗晚期ESCC，为晚期ESCC患者提供了一种新的治疗选择。期待未来斯鲁利单抗更多应用于临床，以惠及更多患者。
主任医师，博士，郑州大学硕士研究生导师
河南省抗癌协会第一届理事
河南省医学会微创外科分会委员
河南省医学会器官移植专业分会委员
器官移植青委副主任委员
河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员
主持省部级课题一项，厅级课题一项，省级工程研究中心一项
主要研究方向为临床肺移植技术、胸腔镜临床操作技能
总结出《无极刀秘笈》涵盖胸外科食管、肺及纵隔疾病微创手术操作三部曲
在河南省率先开展微创单孔胸腔镜2公分肺癌根治手术，免管并保留自主呼吸（Tubeless）行解剖性肺段切除、肺叶和气管肿瘤切除
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